即时结算、直接结算、特例单议、除外支付…2025医保支付改革正在加速推进。

7月起，即时结算全国启动

集采产品回款周期全面缩短

7月起，我国全面启动医保基金即时结算工作。

7月24日召开的国务院新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上，披露即使结算最新进展。

据悉，截至目前，即时结算已覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元。此外，医保基金年度清算连续提速，清算完成时间较“十四五”初期提前半年左右。

会议还提到，探索医保基金对集采和国谈药品耗材企业的直接结算，推动药企的回款周期从6个月努力缩短到30天以内。

根据国家医保局此前的时间安排，到2025年底，我国约80%统筹地区基本实现基本医保基金即时结算，2026年所有统筹地区实现即时结算。

对比来看，改革进展已大幅提前。

即时结算是指从定点医药机构申报截止次日，到医保基金拨付不超过20个工作日。

现在，部分地区还实现了医疗机构申报“次日结”。

在宁夏，医保部门按“T+1”拨付结算资金，60%医保费用次日到达医疗机构账户。随着全区各统筹地区正式启动实施，预计每年将为医疗机构释放超十亿元的流动资金。

在浙江，以省域为单位全面推开“日结算、月核算、年清算”结算改革已经启动。浙江省医保信息平台按“T+1”模式生成计划并拨付基金，日结算拨付比例为前一日职工基本医保统筹基金申拨数的70%。

此前，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。医保到账时间缩短，有助于缓解医院资金垫付压力，进而也有助改善企业回款慢、回款难的问题。

即时结算改革是今年医保“三结算”改革中的一环，此外国家医保局还在积极推进直接结算和同步结算。按照规划，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，2026年全国全面实现集采药品耗材、国谈药的直接结算。

DRG/DIP改革继续深入

支持新药耗、新技术

2025年，DRG/DIP改革也在继续深入。

去年，国家医保局组织专家研究制订了按病组(DRG)付费分组方案2.0版和按病种分值(DIP)付费病种库 2.0版。根据此前要求，2025年起各统筹地区统一使用2.0分组版本。

其中，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。

特例单议对于新药新技术支持具有重要意义。国家医保局要求，统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月要对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。

地方层面积极推进特例单议工作开展。

山东近期披露，已按规定对通过评审的特例单议病例追加支付金额18.65亿元。

依托国家统一医保信息平台，河北开发特例单议全流程线上“双盲”审核功能。去年该省累计申报特例单议病例5.9万例，其中疑难复杂病例占比近40%。

湖南2024年医疗机构共申报特例单议病例6704份，审核通过病例6582份，通过率98.2%，新增按项目支付基金6500多万元。

在鼓励创新方面，除外支付机制也是一项重要探索：对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。

去年12月，北京市医保局公布第一批CHS-DRG付费新药新技术除外支付名单，其中包括经导管主动脉瓣膜系统-经导管主动脉瓣膜、经导管二尖瓣夹及可操控导引导管-二尖瓣夹导管输送系统、球囊扩张式血管覆膜支架和经导管植入式无导线起搏系统等4种耗材，机器人手术辅助操作也被纳入除外名单。

特例单议、除外支付的顺利推进，意味着医保支付鼓励优质创新的大方向仍具有确定性。在医保支付方式改革的大背景下，药械创新通道将继续打开。

来源 | 赛柏蓝器械

编辑 | 徐冰冰 刘新雨