2025年，是国家医疗保障事业迈向高质量发展关键之年。面对人口结构变化、医疗技术进步和群众健康需求提升等多重挑战，国家医疗保障局以“稳基本、强监管、促创新”为主线，部署并推进了一系列触及核心、影响深远的重点工作。这些举措不仅筑牢了基金安全的堤坝，拓展了民生保障的边界，也为医药产业创新注入了强劲动力，共同描绘出一幅医保改革向纵深推进的清晰图景。

一、筑牢安全防线：基金监管进入“全域智能”时代

医保基金是人民群众的“救命钱”，其安全稳定运行是医保制度的生命线。2025年，基金监管呈现出前所未有的高压与精准态势，核心策略是从“事后抽查”转向“全程防控”。

首先，专项整治行动直击顽疾。自9月起，国家医保局联合多部门在全国范围内部署了基金管理突出问题专项整治“百日行动”。此次行动锋芒直指三大社会关切痛点：一是非法收购、销售“回流药”的黑色产业链；二是部分医疗机构与参保人合谋的违规超量开药问题；三是虚构劳动关系骗取生育津贴的欺诈行为。这种全国统一部署、集中火力攻坚的模式，形成了强大的震慑效应。

其中，更进一步，国家医保局以“三步走”策略推动超量开药智能监管。11月3日国家医保局发布的《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，依托智能监管试点首先开展超量开药治理改革。在12月底前，被列为全国智能监管改革试点的地区需要率先将至少50种重点药品纳入智能监管；2026年6月，将试点经验推广至所有省份，监管药品范围扩大至100种；2026年12月，最终实现对所有需要重点监控的药品智能监管全覆盖。

其次，飞行检查实现“全覆盖”震慑。作为监管利器，医保飞行检查在2025年完成了质的飞跃——首次实现了对全国所有省份的全覆盖。检查组采取“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”的“四不两直”方式，对定点医疗机构、零售药店乃至经办机构进行突击检查，让违法违规行为无处遁形。

更为关键的是，技术赋能构筑智慧防线。自2025年7月1日起，全国范围内正式推行医保药品“扫码结算”。每一盒进入医保流通环节的药品，其唯一的追溯码都必须经过系统验证。这一举措从源头上斩断了“回流药”重新进入医保体系的路径，利用数字化手段为基金安全安装了“防火墙”。国家医保局规定，2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传，确保每一环节“逢采必扫”。

二、优化保障结构：目录“做加法”，支付“讲效率”

在确保基金安全的前提下，如何让有限的资源发挥最大的保障效能，是医保制度永恒的课题。2025年，医保通过目录的动态调整和支付方式的精细化改革，实现了保障范围与使用效率的双重提升。

国家医保药品目录的调整，充分体现了对创新的支持。2025年公布的谈判新增药品达114种，其中堪称“全球新”的1类创新药就有50种，是历年之最。调整后，目录内药品总数增至3253种，肿瘤、罕见病、慢性病等领域的用药可及性大幅提升。尤其值得关注的是，国家医保局首次牵头制定了《商业健康保险创新药品目录》，将19种高临床价值、高价格的创新药纳入其中，旨在引导商业保险与基本医保形成互补衔接，共同构建多层次保障体系。

在支付方式上，以按病种付费（DRG/DIP）为核心的改革已全面落地。目前，这项改革已覆盖所有统筹地区与医疗机构，实现了从“试点探索”到“普遍应用”的转变。其核心逻辑是，将传统的按项目付费转变为按疾病诊断组或病种分值付费，从而激励医院主动控制成本、提升效率。全国已有191个统筹区实施DRG付费，200个实施DIP付费。

同时，改革正向纵深推进：一方面，探索将异地就医费用纳入病种付费管理，解决“全国一盘棋”的结算难题；另一方面，已在全国多个省份推行医保基金对医疗机构的“即时结算”，并试点对集采药品货款的医保基金与医药企业“直接结算”，极大缓解了医院和企业的资金垫付压力。

根据最新工作安排，国家医保局要求在2025年底前所有统筹区启动医保基金即时结算工作。2025年10月16日，国家医保局印发《关于全面推进医保基金即时结算工作的通知》，明确提出在全国范围内加快医保基金与定点医疗机构的结算速度，意义非凡。并且确立了明确的改革进度表：2025年底前所有统筹地区启动即时结算工作，到2026年底，实现两个80%的目标——即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，并且80%以上的定点医疗机构开通这一服务，这也预示着即将彻底改变医疗机构长期垫资的困境。

三、回应民生关切：“一老一小”保障实现突破性进展

针对社会广泛关注的“一老一小”问题，2025年医保政策给出了有力回应，在生育支持和长期护理保障上取得了突破性进展。

在生育支持方面，政策力度空前。国家医保局明确提出了“力争在2026年基本实现政策范围内住院分娩医疗费用个人‘无自付’”的目标。这意味着符合规定的分娩费用将由医保基金全额支付，实质性降低家庭生育成本。同时，政策将灵活就业人员等群体纳入生育保险覆盖范围，并将分娩镇痛、辅助生殖技术等项目广泛纳入医保支付。截至2025年6月，生育保险参保人数已达2.53亿人，全国31个省份及新疆生产建设兵团均已将辅助生殖项目纳入医保，且95%的统筹地区实现了生育津贴直接发放至职工个人账户。

在应对老龄化方面，长期护理保险制度建设进入“全面统一”新阶段。2025年，制度已覆盖全国约3亿参保人，累计惠及超过330万失能群众，筹集基金超过千亿元。标志性事件是《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》的印发，首次在国家层面统一了服务项目和支付范围，结束了各地项目碎片化的局面，为制度的全国规范化运行奠定了基石，让“老有所护”从愿景加速变为现实。

四、赋能产业未来：战略购买引导医药创新高质量发展

医保不仅是最大的支付方，更是医药产业发展的关键引导者。2025年，医保通过战略性购买，持续为医药创新营造良好生态。

国家深入落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，在集采、支付等环节给予创新药特殊支持。例如，协议期内的国家谈判药品不受医院“一品两规”（一个品种两个规格）的常规限制，更容易进入医院采购清单。对于使用创新药的复杂病例，医保支付支持医疗机构申请“特例单议”，确保新技术、新药品不被僵化的支付规则所阻碍。同时，常态化、制度化的药品和耗材集中带量采购仍在继续，并通过推进医保基金与企业的直接结算，稳定了企业回款预期，净化了流通环境。

五、提升服务体验：医保便民迈入“一码通办”新阶段

改革的最终成效，要由人民群众的体验来检验。2025年，医保便民服务朝着“更便捷、更智能”的方向大步迈进。

“一码通”与“家庭共济”成为标配。目前，全国累计已有12.5亿人激活了医保电子凭证（医保码），看病买药无需携带实体卡，真正实现了“刷码就医”。更值得一提的是，职工医保个人账户的“家庭共济”功能已从地方实践走向全国通用。截至2025年末，全国337个统筹地区全部开通了个人账户跨省共济，参保人可轻松通过线上渠道，授权家人使用个人账户余额，极大地提高了账户资金的使用效率。

异地就医结算网络越织越密。“十四五”以来，跨省异地就医直接结算人次已突破6亿，累计为患者减少垫付高达6600亿元。住院、普通门诊、门诊慢特病等费用的跨省直接结算服务日益畅通，群众异地就医的“跑腿、垫资”之忧持续缓解。

看病检查无需“背着片子来回跑”。2024年12月初，国家医保局在江苏省南京市鼓楼医院正式启动医保影像云共享路径，国家医保局副局长黄华波在相关会议上指示：力争2025年底，实现全国医疗机构通过国家医保影像数据云共享中心可调阅北京、上海、广东等地区医学影像信息；2027年底，力争实现全国医保影像云数据“一张网”“路路通”，有效解除广大患者重复检查费时、费力、费钱的痛点问题。目前，已有北京、天津等多个省份实现省级平台端影像数据跨省调阅。11月20日，国家医保局在北京大学第三医院举行了全国医保影像云跨省调阅启动仪式。下一步，国家医保局将加快医保影像云建设，指导地方在先期实现影像数据区域内调阅共享基础上，拓展影像数据跨省异地调阅共享范围。

结语：在稳固与进取中迈向全民医保新时代

纵观2025年国家医保局的部署与行动，一条清晰的主线贯穿始终：以更严格的监管捍卫基金安全这一“稳固基石”，以更科学的支付和更广泛的保障满足民生“核心需求”，以更开放的支持态度培育医药创新“未来动能”，并以更智能的数字工具提升公共服务“体验质感”。

它不是政策的简单叠加，而是制度成熟度的一次全面升级。随着各项改革举措在2026年及以后持续深化落地，一个更加公平、更可持续、更有效率的全民医疗保障体系，正稳步从蓝图变为现实。

作者 | 鲸鱼

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 刘新雨