基本医保基金即时结算（以下简称“即时结算”）是指按照基本医保基金预算管理和医疗费用结算管理的相关要求通过压缩结算时间、推进逐笔申报拨付、按月预拨等创新路径，向定点医药机构拨付医保资金的结算方式。即时结算核心在于通过进一步优化医保基金结算政策，不断提升医保基金结算清算效率，实现向定点医药机构运行持续注入流动资金，回款周期从“以月计”迈向“以周计”甚至“以日计”，增加“现金流”，从而缓解定点医药机构垫付资金的问题。它是健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系的重要内容之一。

在医疗机构普遍面临运营压力的背景下，这项改革可以缓解现金流压力，实现“快给钱”，让医院的资金链更加健康、可持续。同时，即时结算改革过程中涉及到的医保信息系统完善、智能审核体系建设、支付方式优化和绩效考核机制配套等内容，又可以倒逼医疗机构规范诊疗行为、提升医疗服务质量和完善医院管理模式，从而促进三医协同发展和治理，进一步赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，实现“快赋能”。

一、即时结算的发展脉络

2024年12月，全国医疗保障工作会议首次提出推动医保与定点医疗机构即时结算。2025年1月，《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）对即时结算的改革目标、结算内容、时间安排和工作步骤、可选择的适宜路径等进行了明确，提出2025年年底80%左右统筹地区基本实现即时结算、2026年底全覆盖的进度规划；同时，该通知公布了6个省和76个统筹地区开展先行试点，标志着即时结算改革在全国启动。2025年7月，国家医疗保障局办公室印发《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》（医保办发〔2025〕13号），从适用范围、业务流程、风险管理、组织保障等方面指导和规范各地建立健全基本医保基金即时结算流程，标志着改革进入标准化规范化推广新阶段。2025年10月，《国家医疗保障局办公室关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》（医保办函〔2025〕82号）发布，提出“全面推进即时结算改革、强化即时结算机制建设和加强工作保障”，进一步升级了改革目标与要求，标志着即时结算改革全面启动。

二、即时结算的适宜路径

2025年1月，《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（以下简称《通知》）中提到，各地要结合实际，选择不限于以下三种方式推进即时结算。一是优化传统结算方式，压缩月结算时长。最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，审核后5个工作日内完成拨付。二是推进逐笔申报拨付，提高拨付频次。将月批量申报拨付，提速至旬、周、日；鼓励逐笔申报、逐笔按比例拨付。在原有月结算、年度清算流程基础上，增加拨付次数。三是按月预拨，逐笔入组记账。依据当年基金预算、往年月基金支出规模，按月提前拨付医保基金给定点医药机构。逐笔按病种付费入组、记账，同步审核、扣款，绩效考核与年度清算挂钩。简单而言，第一种路径可以理解为“压时间”，第二种路径可概括为“增次数”，而第三种路径则可认为是“加预付”。

三、试点地区的路径选择

《通知》中规定了包括河北、浙江、安徽、海南、贵州和青海在内的6个全省和72个统筹区为基本医保基金即时结算改革试点地区。各试点地区在落实即时结算工作中，结合自身实际选择了“压时间”“增次数”和“加预付”路径中的一种或多种，开展了多种形式的探索，积累了丰富的实践经验。

一是“压时间”。在“压时间”路径中，试点省份和地区多采用升级原本结算系统、优化传统结算流程或简化结算申报材料等方式来压缩结算所需时间。如河北省将医保基金审核拨付流程由原来的“月结算、年清算”，调整为“系统自动对账审核按比例日拨付、月度小清算、年清算”新模式。医保基金拨付周期压缩至“T+1”，即参保人在定点医药机构当天发生的出院费用、门诊费用及购药费用需医保基金支付部分，次日医保与定点机构自动对账、自动审核、自动按不低于60%的比例拨付到医药机构，实现业务流、信息流、资金流全流程自动无缝衔接，医保回款“日日到账”。山东省的济南、青岛等17个统筹区，采用升级传统结算系统，通过最大限度压缩月结算周期，依托智能审核平台快核快审，实现当月申报、当月结算，整体医保结算时限压缩到15个工作日内。湖南省长沙市一方面深度优化原有结算流程，通过拨审分离、错月抵扣的模式，实现从定点医疗机构申报次日到医保基金拨付完成，全程不超过20个工作日；另一方面精简申报资料，定点医药机构只需在信息平台中对上月医疗费用对账确认，无需到现场提交纸质资料，真正实现费用申报全程网办。海南省早期构建的基金结算垂直管理模式为即时结算改革提供了良好基础。为解决传统“多对多”医保费用结算模式带来的不便，海南省多年来致力于完善基金结算垂直管理模式，构建快捷、便利的医保基金统一结算创新机制，持续推动优化结算模式、升级信息系统等多举措改革，一改过去“当月费用、次月申报、30日拨付”的结算方式，在全省范围建立起省医保中心直接与医院之间“一对多”的即时结算模式，通过省级结算平台（即省级一个账户）来拨付全省的职工和居民医保基金待遇和各类预付、清算资金，医药机构的回款周期从“一月一付”加快到申报后7天支付，由省中心依据“每月申报费用的90%”直接拨付给医药机构，经办效率和医保基金回款速度大幅提升。

二是“增次数”。在“增次数”路径中，通过改造系统实现“增”日对账、“增”疑点日推送、与银行对接等实现基金日拨付，是部分试点省份和地区的做法。如河北省开发了日对账功能，实现了二级及以上定点医疗机构HIS系统结算数据与医保平台数据每日对账，一级及以下定点医疗机构和定点零售药店均使用国家医保信息平台（定点端）进行结算，无需对账，数据自动获取，将智能监管子系统筛查时间设定为每日零时，并于1个工作日内将审核疑点数据自动推送至定点医药机构。对不合规费用及时拒付，确保月结拨付费用安全。通过统一改造业财系统，提供接口与银行对接，实现费用每日自动拨付，并规范全省记账管理。

有的省份则实行先拨后审，如贵州省在拨付方式上实行先拨后审，每月结算数据以两定机构完成月度对账工作后上传的数据为准，此举不仅确保了月度结算数据的精准，还实现了按日结算即时拨付流程的高效顺畅，有效解决了医疗机构日常业务中因门诊时间差导致的退费、单边账等问题，进而避免了即时结算按日拨付数据和月度结算数据可能导致的误差。同时，为保证“账账相符”，医保部门将每日拨付费落实到具体记账科目，满足医保部门和两定机构记账所需。同时，月度结算拨付数据减去每日即时结算拨付数据、质量保证金、扣款等后生成月度结算实际拨付数据，实现业务支付数据与财务拨付数据“账账相符”。两定机构不需要做任何改造、不增加工作量，即可享受到即时结算改革红利。有的试点省份通过升级改造系统增加拨付次数。如青海省充分发挥云药店管理子系统和云监管医疗信息管理子系统的技术优势，对核心、财务、智能审核、药采等业务子系统进行升级改造，新增按日、隔日、按周结算模式。

也有的省份通过创新结算清算流程和日拨付线上直联，实现审核支付一体化和业务经办管理全闭环。福建省厦门市一是创新结算清算流程，实现审核支付一体化。将“日拨付”与原先的“月结算、季评议、年清算”结合起来，将业务流、基金流与信息流的“三流”协同，月度公开病种入组结果及月度点值、按协议约定进行月度结算；季度开展病种审核及特例单议、将结果纳入分值校准；年度开展考核清算工作、落实“结余留用、超支分担”，提升医保结算效率。二是创新日拨付线上直联，实现业务经办管理全闭环。推动医保医药信息系统直联，实现全流程线上日对账、日申报、日拨付，医疗机构每日仅操作一次即可完成明细账核对与总账“日对日申”，经办机构进行“日审日拨”，全过程业务数据闭环管理，实现对账不见面、拨付全线上。通过医保业务系统和业财银数据一体化无缝衔接，实现复核数据、资金拨付、回单数据的三个“即时确认”，对结算清算过程中因药械采购款代付、审核稽核等问题导致不足以抵付欠款的，及时暂停即时结算，最大限度兼顾系统安全性、操作便捷性和数据准确性。

三是“加预付”。“加预付”路径中，试点省份和地区预付环节“加”的时间各有不同，金额各有所异。有的省份选择在患者办理结算时，如安徽省是在患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取医保结算信息，自动按医保基金支付金额的60%予以拨付，医保基金拨付时限从通常的60天左右压缩至1天，极大提高了资金使用效率。有的则在每年年初提前进行预付，如贵州省采取“预付＋即时结算”协同驱动的模式，医保部门每年年初会向定点医疗机构提前拨付相当于1个月左右的医保结算基金，与即时结算制度共同构成了“总量保障＋流速提升”的双重保障机制。有的则是设定条件，由医疗机构自行申请，如浙江省在即时结算改革中通过建立健全定点医疗机构基本医疗保险基金预付金制度，调整预付条件，规范业务流程，符合条件的医疗机构可向当地医保部门提出申请，预付额度通常为一个月医保基金结算额。

四是路径中的其他亮点。除了以上路径选择中的探索，各试点省份和地区还根据实际采取了一些亮点做法。重庆市一个突出亮点是赋予了医药机构充分的自主选择权，它们可以根据自身的业务规模和经营节奏，自主选择按日、周或半月等不同的周期申请即时结算。这种柔性管理策略，提升了政策的包容性和适应性。江苏省在通过政策明确向乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构倾斜，有助于保障基层医院的正常运行，促进分级诊疗。贵州省在推进过程中，捕捉到基层机构信息化基础薄弱的问题，于是通过优化医保自身系统来实现数据的自动抓取、审核与拨付，极大地减轻了基层机构和药店的负担，使它们几乎“无感”地接入了新系统。福建省厦门市则创新建立备用金制度，确保拨付资金保障到位。协同财政部门，建立财政备用金制度，在月初用款计划拨付资金的基础上，根据上年度医保基金月均支出，另外拨付约一个月备用金至基金支出户，为改革工作提供充足的资金保障。

国家医保局最新数据显示，今年以来全国300个启动即时结算的统筹地区已累计拨付医保基金3001亿元。这串数字背后，不仅是一次医保支付方式的深刻变革，更是一场从“资金流”到“服务流”再到“民心流”的系统性升级。通过即时结算，医疗机构回款周期大幅缩短，运营压力切实减轻；群众看病更省心，有效破解异地就医“垫资跑腿”难题；医保基金使用更加精准高效、安全可持续。多方协同、互利共赢的新格局正在加速形成，为构建高质量、可持续的医疗保障体系注入了强劲动能。

作者 | 刘彩 天津中医药大学管理学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 高鹏飞