我们每一张医保结算清单在完成信息传递之后，是否能拿到对应的“分值”，是衡量我们是否顺利完成使命的重要标志。影响一条结算清单最终结算“分值”的因素有很多，概括起来有：

1、先天因素：

（1）清单的入组即病种分值

医保结算清单中的诊断和手术操作信息相对应的医保版疾病诊断编码和手术操作编码是入组的依据，入组后获得此病种组的分值。根据DIP技术规范2.0版，按照“主要疾病诊断+主要手术操作+相关手术操作”入组核心病种（可通俗地理解为非少发病种），也有可能按照“主要疾病诊断+主要手术操作的具体属性”进入综合病种（可通俗地理解为少发病种）组，取得相应的分值。这里，除了正常情况下的普通病种组之外，各地还为了引导分级诊疗、支持基层医疗机构收治常见病、发挥中医特长等，出台了基层病种、中医优势病种之类，给予基层病种和中医优势病种在相应的病种分值之上有提高，也就是说，如果我出生于基层医疗机构、中医院（科），我包含的诊断和手术操作信息入组到了基层病种、中医优势病种之中，我的分值就会相应的提高。

（2）医疗机构的等级即基本系数

我的诊疗信息入组的病种分值还要结合医疗机构的调节系数，才能得出进入结算的分值。医疗机构的调节系数包含基本系数和加成系数。加成系数主要关系到医疗机构的质量内涵水平，是可变因素，将在后面的后天因素中展开，这里暂且按下不表。从先天因素看，这里来谈谈基本系数，也就是医疗机构的等级系数，主要关联医疗机构的等级类型与功能定位，通常是不变因素。根据医疗机构医保级别类型与功能定位确定不同的基本系数，级别越高基本系数越高；我这个医保结算清单出生于哪个医疗机构，其级别类型与功能定位是什么，一般进入结算的分值有着基本系数之差。

2、后天因素：

（1）辅助目录的调节

辅助目录的正负校正系数，正校正即以加分项为主，与患者的年龄、疾病严重程度相关，重点针对18岁以下；

（2） 特例病例，将会进入特例单议

根据专家评审结果，进入到相应的病种组，最终获得相应的分值。这些病例大多费用极高，因其在诊断与治疗方法基础上，叠加了高资源消耗的治疗等原因造成了极端特异变化，通过特例单议评审机制，对病例诊断与治疗的正及65岁以上的病种，对个体差异、疾病严重程度等原因进行分析以确立合适的校正权重，实现基于数据特征的医保支付调节，就是同样的病种，病情越严重、治疗难度越大，就会有一些加成的分值系数；负校正即为减分项，病例是否违规-确定是高套分值、低标住院、分解住院等病种违规的清单，将面临拒付并加倍扣减系数，不仅不能挣到分值，还要倒贴进去；

（3）费用超低或超高病例

按照标准分值进行相应的折扣处理，有分值校正系数，一是费用超低病例即费用低于同级别定点医疗机构DIP病种组合支付标准50%的病例，其分值在原病种分值的基础上进行一定的打折。二是费用超高病例即费用超过同级别定点医疗机构DIP病种支付标准2倍以上的病例，其分值在原病种分值的基础上进行一定的提高；

确性和合理性、对个体差异和疾病严重程度等偏差原因进行分析，经专家评议及协商谈判，对评议通过、经审核后符合医保规定的特殊病例费用重新核定分值或按项目付费，不再按普通病例、辅助分型病例计算分值。一般以统筹地区或单个医疗机构为单位，要求特例单议的病例数量不超过一定比例(如DIP结算人次的1%-5%)；

（4）因数系数

这就是前文“医疗机构的等级即基本系数”中提到的医疗机构的调节系数的加成系数。根据医疗机构绩效考核结果确定的系数，包括但不限于以下主要指标（有正向加分指标，也有负向减分指标）：内部管理制度、绩效分配制度、培训制度、专职人员配备、费用消耗指数、时间消耗指数、DIP病种数、病例组合指数、参保患者均次住院费用、参保患者住院费用自费率、人次人头比、住院人次、门诊医保基金使用占比增幅、结算清单完整率、结算清单准确率、特殊结算病例占比、病种覆盖数占比、医保基金覆盖率、基金对医院结付率、低标入院-分解住院-不合理收费、高编低套分解费用、推诿病人等情况、患者满意度调查、医院间反复住院占比、住院医疗费用增长率。

在经过以上先天和后天的因素判别之后，我就代表这个病例获得了相应的分值，参与进行DIP月（季）度预结算、年终决算、年末清算等过程，最终我和千千万万的小伙伴一起完成了我们最初的历史使命，然而随着经年累月的积累，随着一张张医保结算清单完成从医疗机构到医保中心的流转，形成了亿万级小伙伴的海量数据，我们变成了医疗保障体系的「数字神经元」，在 DIP 付费改革纵深推进的当下，我们的使命，既获得了相应的结算分值，也超越了「费用结算」的原始定义，成为智慧医保时代的核心数据基座，通过数据的聚合分析，支撑医保基金监管、病种成本分析、付费政策优化等，为医保结算体系迭代提供数据支撑。

作者 | 王樱 淮安市医保中心主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 吴晗潇