卵巢肝样腺癌是一种罕见的恶性肝外肿瘤，其形态学和免疫表型与肝细胞癌相似。由于组织形态不明确和侵袭性行为，卵巢肝样腺癌的诊断和治疗面临着挑战。本文介绍了一位 67 岁的女性，在初次诊断时有大量腹水和播散性腹膜植入。患者接受了六个周期的新辅助治疗（白蛋白结合型紫杉醇+奈达铂+贝伐珠单抗）和减瘤手术，随后接受了八个周期的术后辅助治疗（白蛋白结合型紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗）。病理学检查发现肿瘤中存在明显的血管生成，并通过免疫组织化学证实了诊断。通过全外显子组测序（WES）对肿瘤进行进一步的分子表征，发现BLM基因中存在杂合胚系突变（NM_000057.2、c.1290_1291delinsATCAGGCCTCCATAG、p.Y430fs1），可能具有致病性，提示PARP抑制剂可能是潜在候选药物。在维持治疗中，患者接受了PARP抑制剂尼拉帕利和抗血管生成药物安罗替尼的联合治疗。截至目前，患者已获得部分缓解，近 30 个月未观察到明显的病情进展迹象。本文研究揭示罕见癌症接受基于WES的检测可筛选治疗靶点。尼拉帕利-安罗替尼联合治疗的良好结果表明其具有作为卵巢肝样腺癌维持治疗选择的潜力，值得在未来更大的队列中进行验证。

背 景

肝样腺癌是一种组织病理学特征类似于肝细胞癌的肿瘤，但它发生在肝脏之外。肝样腺癌虽然罕见，但据报道可发生于多种部位，包括胃（63%）、卵巢（10%）、肺（5%）、胆囊（4%）、胰腺（4%）、子宫（4%）和膀胱（3%）。卵巢肝样腺癌比胃肠道肝样腺癌更为少见。1987 年，Ishikura和Scully报道了首例卵巢肝样腺癌，其特征是大量细胞胞浆呈嗜酸性，免疫组织化学（IHC）染色显示甲胎蛋白（AFP）阳性，临床或手术未发现肝脏病变。尽管卵巢肝样腺癌已有 30 多年的报道，但主要是个案报告，并且最新的WHO分类尚未将其视为女性生殖器官恶性肿瘤的独特亚型。

组织病理学上，卵巢肝样腺癌的诊断颇具挑战性，因为其独特的混合病理特征与肝细胞癌和上皮性卵巢癌（EOC）相似。两个癌种的基本诊断指标都包括肿瘤细胞中存在丰富的嗜酸性细胞质，类似于肝细胞癌，以及免疫组化（IHC）的AFP染色阳性。但必须注意的是，AFP的产生与细胞分化和细胞分裂程度密切相关，偶尔会导致AFP染色阴性，这并不能排除卵巢肝样腺癌的诊断。从临床角度来看，卵巢肝样腺癌主要影响绝经期前后女性，通常在初次诊断时表现为腹膜内转移，预后相对较差。不幸的是，目前缺乏针对卵巢肝样腺癌的治疗方法，因为这种肿瘤很少携带已知的可用药突变，并且对传统化疗耐药。基于DNA的下一代测序（NGS）可能有望阐明卵巢肝样腺癌的组织发生，并确定潜在的靶向治疗靶点。最近一项采用NGS的研究分析了来自不同器官的肝样腺癌的基因频谱，但并未发现任何可解释独特肝样形态的共同分子特征。卵巢肝样腺癌的罕见性凸显了对其分子特征的探索有限，强调了目前对这种独特肿瘤的理解存在不足。

在此背景下，本文通过全外显子组测序（WES）描绘了一名卵巢肝样腺癌患者的分子频谱，揭示了胚系和体系突变是这种罕见恶性肿瘤的潜在新靶点。据研究人员所知，这项研究是首次对卵巢肝样腺癌进行WES分析，患者对个性化治疗反应良好，包括最佳减瘤手术、含铂化疗和尼拉帕利-安罗替尼联合维持治疗。此外，研究人员还对卵巢肝样腺癌进行了概述，涵盖了组织学、IHC、分子发病机制和治疗策略方面的关键因素。

病 例

患者女，67 岁，因腹胀到当地医院肿瘤科就诊。患者否认有任何重大病史和用药史。体格检查显示腹部膨胀，伴有移动性浊音。CT扫描发现大量腹水、双侧卵巢和腹膜弥漫性肿瘤结节，而肝脏或上消化道未见异常发现。血清肿瘤标志物显著升高：AFP 173,432.5 IU/mL（正常值 <6.05）和CA125 3059.2 IU/mL（正常值 <35）。癌胚抗原和CA199在正常范围内。腹水细胞学检查显示腺癌。腹腔镜活检表明怀疑为肝细胞癌或肝样腺癌。患者接受 6 个周期新辅助化疗（NACT，白蛋白结合型紫杉醇 260 mg/m2+奈达铂 80 mg/m2）联合贝伐珠单抗 7.5 mg/kg（PN-BEV），化疗后CT扫描显示腹水量减少，双侧卵巢结节基本消失，血清AFP水平明显下降至 22720 IU/mL。

由于腹水快速复发，患者转诊接受进一步治疗，ECOG体能状态评分为 1 分。增强CT扫描显示腹盆腔存在播散性植入，但双侧卵巢大小正常。血清AFP升高至 65,946.9 ng/mL（正常值<8.1）。对于手术指征，研究人员考虑了分期的重要性以及准确的病理诊断，两者对于指导后续治疗都至关重要。最终决定进行探查性剖腹手术，随后进行减瘤手术，包括全子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术、大网膜切除术、阑尾切除术、肿瘤切除术和区域淋巴结清扫术。术中观察到约 500 mL腹水。大体子宫及附件外观正常，大网膜因肿瘤大量侵袭而呈饼状，术中探查发现肝圆韧带内有 2 cm肿瘤结节，阑尾系膜根部有 3 cm肿瘤结节，肝脏及胃部未见病变，术后肠系膜处（R1切除）有微小残留肿瘤细胞。

病理分析显示双侧卵巢及所有腹盆腔结节均为恶性肿瘤，而双侧输卵管及淋巴结未见转移迹象。组织学检查发现肿瘤内血管丰富，细胞主要排列成巢状和片状，并伴有局部腺状结构。腺腔内偶尔可见淡粉色染色。肿瘤细胞胞浆嗜酸性或透明，细胞核异形性明显，核仁明显，有丝分裂增多，类似肝细胞癌（图1a-e）。此外，IHC显示AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3 和角蛋白呈阳性，而上皮膜抗体（EMA）、spalt样转录因子4（SALL4）和Ki-67（20%）呈局部阳性。钙结合蛋白、抑制素、HNF-1β和NapsinA呈阴性（图1f-o）。考虑到临床和组织病理学特征，诊断为IIIC期卵巢肝样腺癌。

▲图1 肿瘤微观形态学特征

患者开始接受 8 周期紫杉醇-卡铂（PC）-BEV（白蛋白结合型紫杉醇 260 mg/m2+卡铂 AUC 6+贝伐珠单抗 7.5 mg/kg）术后辅助治疗方案。随访包括每月血液检查和每 3 个月CT扫描。6 个周期PC-BEV治疗后，CT影像显示盆腔病变同时减少（图2a）。此外，AFP水平降至正常范围内（图2b）。

▲图2 患者治疗反应

使用福尔马林固定石蜡包埋的肿瘤组织样本和外周血提取体系和胚系DNA，进行WES检测。WES可以检测特定肿瘤基因的变异，包括单核苷酸变异（SNV）、小插入/缺失（indel）、拷贝数变异、DNA水平上目前已知的融合基因以及胚系突变。研究人员使用患者的肿瘤和外周血样本进行了测序，从而识别出肿瘤特有的体系突变并评估潜在的胚系易感基因。值得注意的是，研究人员在胚系突变分析中，发现BLM 基因存在胚系移码突变（NM_000057.2：c.1290_1291delinsATCAGGCCTCCATAG；p.Y430fs1），该基因在ClinVar数据库中注释为可能具有致病意义（图3a）。患者的肿瘤共有 87 个插入/缺失，表明微卫星稳定（MSS）。患者肿瘤显示出较低的肿瘤突变负荷，77 mut/Mb。

将该患者的前 20 个体系突变与COSMIC数据库中一般卵巢腺癌的体系突变进行比较，发现了一个重叠突变基因SMAD4（图3b）。还将该患者和肝细胞癌进行了比较，但未发现重叠突变基因。尽管该患者携带SMAD4单核苷酸变异（NM_005359.6：c.1052A>G；p.Asp351Gly），但意义不明。分子特征强烈表明其病因与EOC更为一致，而不是肝细胞癌，并为靶向维持治疗提供了理论依据。

尽管患者未携带BRCA1/2突变，但BLM基因存在杂合突变，这可能导致同源重组修复缺陷（HRD），并可能获益于PARP抑制剂。因此，在完成术后辅助治疗后，立即开始为患者服用尼拉帕利（200 mg p.o. q.d.）。此外，由于观察到肿瘤中存在丰富的血管，研究人员将口服受体酪氨酸激酶（RTKs）抑制剂安罗替尼（8 mg/d，服药 2 周，停药 1 周）纳入维持治疗。令人鼓舞的是，评估表明这些治疗方案耐受性良好，副作用极小。值得注意的是，患者的AFP水平在开始该方案治疗后显著下降（图2b），并且已获得部分缓解，近 30 个月内没有任何进展迹象。

▲图3 患者和卵巢腺癌中的胚系和体系突变

迄今为止，已在出版物中报道了 37 例卵巢肝样腺癌患者，其临床和免疫组织化学特征总结于表1和表2。卵巢肝样腺癌主要影响围绝经期和绝经后妇女（年龄范围：27 至 78 岁；中位年龄：56 岁）。主要体征和症状包括腹胀（35%）、腹痛（41%）、盆腔肿块（24%）和绝经后出血（11%）。患者血清AFP水平升高（97%）和CA-125水平升高（88%）。最高AFP为 329,732.4 ng/mL（病例 19），而最低AFP在正常范围内（病例 35）。患者诊断时常表现为单侧巨大卵巢肿块（69%）和腹盆腔腹膜转移（77%），淋巴结转移罕见（1 例）。超过半数患者诊断时为III期（60%），其次为I期（22%）、II期（9%）和IV期（9%）。至于手术方式，几乎所有患者（97%）均接受了手术，具体手术方式因个体而异，包括双侧输卵管卵巢切除术（80%）、全子宫切除术（77%）、大网膜切除术（71%）、阑尾切除术（24%）、单侧输卵管卵巢切除术（18%）、双侧盆腔淋巴结清扫术（18%）、结肠切除术或半结肠切除术（15%）和主动脉旁淋巴结清扫术（6%）。化疗是辅助治疗的主要选择。其中 33 例患者接受了术后化疗。辅助治疗或NACT方案包括紫杉醇/多西他赛+顺铂/卡铂/奈达铂（74%）、博来霉素+依托泊苷+顺铂（13%）、环磷酰胺+顺铂（9%）、顺铂+5氟尿嘧啶+依托泊苷（4%）和顺铂+表柔比星+异环磷酰胺（4%），随着病情进展，三例患者还使用了获批用于治疗晚期肝细胞癌的口服多激酶抑制剂（索拉非尼）。中位随访时间为 11.5 个月，近一半患者（47%）在 2 年内死亡。生存结果似乎与疾病分期相关，中位生存期报告如下：FIGO I期和II期为 31 个月，III期为 10 个月，IV期为 4 个月。

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▲表1 37例卵巢肝样腺癌患者临床特征总结

▲表2 文献报道的卵巢肝样腺癌病理特征总结

讨 论

像卵巢肝样腺癌这样的罕见癌症经常面临诊断过晚和误诊相关挑战。为了确诊，研究人员系统地使用了影像学、组织病理学和IHC来检查和排除每一种潜在疾病。首先，研究人员在鉴别诊断中考虑了肝样分化和产生AFP的卵巢肿瘤，例如卵巢转移性肝细胞癌和肝样卵黄囊肿瘤。肝细胞癌往往有淋巴和血源性播散，但很少出现弥漫性腹膜内疾病。胃腺癌的肝样变体可能表现为弥漫性腹膜病变并转移到卵巢，但正常的胃镜和影像学检查结果以及手术探查可以排除这种可能性。肝样卵黄囊肿瘤主要影响青春期前或青春期后的年轻人，通常与性腺发育不良和无性细胞瘤有关。本例患者 60 多岁，不符合肝样卵黄囊肿瘤的典型年龄范围。虽然生殖细胞肿瘤标志物SALL4局部阳性，但其表达有限，同时上皮标志物（角蛋白和EMA）阳性，排除了肝样卵黄囊肿瘤等生殖细胞肿瘤。此外，由细胞质丰富的肿瘤细胞组成的实性区域，嗜酸性或透明，很容易与卵巢类固醇细胞瘤和透明细胞癌混淆。然而，卵巢类固醇细胞瘤被性索基质标志物（抑制素和钙网蛋白）的阴性免疫染色排除；通过HNF-1β和NapsinA的阴性免疫染色排除透明细胞癌。在本文患者中，AFP异常升高，弥漫性腹盆腔疾病而无肝内或胃部病变，结合上述组织病理学和IHC特征，强烈支持卵巢肝样腺癌的诊断。

卵巢肝样腺癌面临的另一个主要障碍是缺乏改善治疗的临床专业知识。由于缺乏针对卵巢肝样腺癌的既定标准治疗，目前的治疗方法遵循用于EOC的相同策略，PC被称为EOC的主干化疗。在其它获批的治疗方案中，在化疗中加入抗血管生成贝伐珠单抗显著改善了无进展生存期（PFS）和客观反应。本文患者最初对基于PC-BEV的辅助疗法表现敏感；然而，大多数卵巢肝样腺癌患者最终都会产生铂类耐药，这是很常见的。在这种情况下，对罕见肿瘤进行深度基因检测对了解分子结构和靶向治疗至关重要。本文的肿瘤胚系检测确定了BLM基因中的可能致病的胚系突变。BLM是一种肿瘤抑制基因，编码一种具有活性的 RECQL-解旋酶，在DNA损伤修复中起着至关重要的作用。具体来说，它可以感知DNA损伤并将其它修复蛋白募集到DNA断裂位点，确保同源重组（HR）的保真度并维持基因组稳定性。BLM中的双等位基因突变可导致布卢姆综合征，其特征是明显的遗传不稳定性以及强烈的癌症倾向。该患者携带BLM杂合突变，增加了其终生罹患结直肠癌、乳腺癌或其它癌症的风险。如果患者没有BRCA1或BRCA2基因的胚系或体系变异，但携带BLM杂合突变，则HRD有可能阳性。对于HRD阳性的个体，PARP抑制剂卢卡帕利或尼拉帕利应作为维持治疗的选择。

值得注意的是，PARP抑制剂（尼拉帕利）和抗血管生成药物（安罗替尼）的组合疗法在该患者中产生了高反应率和超过 12 个月的“无化疗”间隔。研究人员在卵巢肝样腺癌中使用尼拉帕利联合安罗替尼作为维持治疗产生了持久的抗肿瘤作用，延长了PFS，这表明尼拉帕利-安罗替尼组合疗法可能是一种值得探索的新型治疗选择，适用于这种难以治疗的患者群体。对本文患者的持续评估表明方案耐受性良好，副作用极小。

WES检测还发现了 86 个体系突变。尽管这些体系变异的致病性尚不确定，但识别胚系变异与体系变异之间的关联可能有助于患者及其直系亲属采取降低风险的干预措施以及癌症监测。鉴于BLM在DNA修复中的作用，BLM中的胚系致病/可能致病（P/LP）突变可能导致体系突变的积累，尤其是那些涉及DNA修复和细胞的突变。在本文患者的 74 个基因共 86 个体系突变中，研究人员根据基因注释确定了 14 个（19%）基因参与DNA修复和细胞周期过程，例如HMGB1、TERT和CCAR1。与卵巢腺癌的比较分析发现，SMAD4是前 20 个突变基因中唯一重叠基因。SMAD4蛋白在TGF-β信号级联中起介质作用，该通路与细胞生长、分化、凋亡和胚胎发育等细胞过程的调节密切相关。本文的分子研究结果提供了卵巢肝样腺癌和EOC之间存在共同遗传因素的证据；然而，需要注意的是，需要进一步研究才能充分了解这些遗传相似性及其含义，特别是在阐明卵巢肝样腺癌的起源方面。

WES是一种专门用于对基因组蛋白质编码区进行测序的NGS方法。尽管人类外显子组只占基因组的 2% 不到，但却包含约 85% 的已知疾病相关变异，这使得WES成为全基因组测序的经济高效替代方案。在癌症研究中，WES显示出越来越强的临床实用性，特别是在基因诊断、癌症风险评估、早期检测、预防和治疗方面。此外，WES提供了一种全面的方法来识别胚系和体系变异，大大扩展了基因突变的范围。据报道，77.4% 的上皮性卵巢癌患者至少携带一种体系或胚系突变。BRCA1/2等基因突变和其它HR基因不仅为预防性风险降低策略提供信息，还为靶向疗法（包括PARP抑制剂）的开发铺平了道路。罕见癌症由于发病率低且缺乏获批的治疗方法而面临独特的挑战，WES成为指导精准治疗策略的重要工具。值得注意的是，一项涉及 40 种罕见肿瘤的试点研究表明，超过 92% 的患者通过基因检测发现至少一个可干预靶点，其中 52% 的患者接受了匹配疗法。接受这些疗法治疗的患者大多病情稳定，一小部分患者获得部分或完全缓解。

总之，本文报告描述了卵巢肝样腺癌这一罕见病例的分子频谱。尼拉帕尼-安罗替尼组合在携带BLM可能致病突变的患者中表现出持久的抗肿瘤活性和可耐受的毒性，表明这可能是卵巢肝样腺癌患者维持治疗的潜在选择。本文研究结果强调了根据WES检测了解基因胚系和体系状态的重要性，这可以改善治疗并指导治疗决策。

参考文献：

Zhang X, Xu L, Cao Y, Ye P, Cheng Y, Lin X, Yi T, Wang P. Whole-Exome Sequencing Identifies Germline BLM Mutation in Ovarian Hepatoid Adenocarcinoma with Favorable Response to Niraparib and Anlotinib Combination Therapy-A Case Report and Literature Review. Int J Surg Pathol. 2024 Jul 25:10668969241260811. doi: 10.1177/10668969241260811. Epub ahead of print. PMID: 39053024.