今天再来探讨读者朋友提出的一个问题，问题原文复制如下：

他汀经常会导致服用者肝功不耐受, 为什么不把他汀放下去专门研究一下依折麦布+PCSK9的降脂效果? 我用的就是这个方案, 低密度被压到了0.95, 这是以前服用他汀根本做不到的。

降血脂的药物，当然不止他汀，目前依折麦布，PCSK9抑制剂类药物，目前也是临床上常用的药物，从降脂作用机理上来说，这3个药物各有千秋，从不同的作用靶点，都能够发挥降脂作用。

他汀类药物大家都很熟悉，是临床上控制血脂的最常见药物，这类药物通过抑制肝脏的胆固醇合成，从而达到降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的作用，而依折麦布则属于胆固醇吸收抑制剂类药物，起作用机理是阻断胆固醇的肠道转运，从而降低血脂水平，PCSK9抑制剂目前主要是注射剂的形式，通过抑制PCSK9的活性，减少肝脏低密度脂蛋白受体的降解，提升肝脏对于多余胆固醇的分解能力。

在降脂幅度方面，PCSK9抑制剂降脂作用最强，通常单独用药，都能使低密度脂蛋白降低60%以上；不同类型，不同剂量强度的他汀，能够使低密度脂蛋白降低在30%到50%；依折麦布对低密度脂蛋白胆固醇的降低作用相对较弱，通常在15%到20%左右。

由于作用机制不同，这三种药物都可以协同发挥作用，他汀+依折麦布，他汀+PCSK9抑制剂，他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂，或依折麦布+PCSK9抑制剂的用药方案，对于降脂药物治疗来说，都是可以使用的用药方案。

从降脂强度来说，PCSK9抑制剂+依折麦布的组合，一定是显著强于他汀类药物，PCSK9抑制剂+依折麦布，能够使低密度脂蛋白胆固醇降低在65%到70%左右，而即使是高剂量他汀，也只能使低密度脂蛋白降低50%左右。这位朋友分享的经验也证明了这一点，依折麦布+PCSK9抑制剂，已经使他的血脂水平降到了1mmol/L以下，这已经是一个极低的血脂水平了。

但对于依折麦布+PCSK9抑制剂这样的强效降脂组合，一般只建议对他汀完全不耐受的患者服用，而非主流的用药方案。其中的原因，主要基于以下3个方面。

首先，他汀类药物的广泛应用，为其心血管保护作用积累了最充分的临床证据，目前可以明确的是，他汀类药物除了降血脂以外，还具有额外的抗炎，改善血管内皮功能等多重获益。而慢性炎症目前作为心血管疾病的重要风险因素，也是需要积极控制的问题之一，因此，使用他汀类药物，不但带来了降脂作用，还提供了额外的抗炎作用，而且具有明确的心血管保护作用。

相比之下，依折麦布，PCSK9抑制剂等药物，虽然也具有明确的降脂作用，两者组合带来的降脂幅度甚至强于高剂量的他汀，但这样的组合，在抗炎方面，并不具有他汀的额外作用，因此，可能血脂降得是足够低了，但这个药物组合，并不一定比他汀对心血管的保护作用更强。

其次，从用药方式方面，他汀，依折麦布都是口服用药，PCSK9抑制剂类药物，目前都是需要皮下注射的药物，不管是2到6周注射一次的单抗类药物，还是每半年注射一次的英克司兰，此类药物注射给药的方式，对于一些患者来说，还是不如口服药物方便，因此，相比注射给药的PCSK9抑制剂，他汀类药物，或者他汀与依折麦布的组合，对某些患者来说也更易于接受。

第三，从用药经济性方面来说，虽然目前多种PCSK9抑制剂和依折麦布，都已经纳入了医保，但相比心血管基础用药的他汀来说，依折麦布+PCSK9抑制剂的组合，用药费用方面，还是高出了不少，对于需要控制心血管疾病风险，又需要考虑用药成本的患者来说，他汀类药物的经济性和药物可及性显著更高。

总而言之，目前依折麦布+PCSK9抑制剂的组合，在降脂强度方面要优于他汀，对于完全不耐受他汀药物（低剂量也会有需要停药的副作用），或者有他汀类药物抵抗（服用他汀后血脂不降或降幅太低）的患者，可以考虑作为替代用药方案来加强血脂控制，降低心血管疾病风险。

对于能够耐受他汀类药物治疗的朋友，还是建议结合自身情况，优选他汀类药物，在他汀用药的基础上，可以搭配依折麦布或PCSK9抑制剂类药物，以进一步加强血脂控制，带来更多的心血管获益，单独使用他汀，或在他汀基础上联合用药的方案，能够在降脂的同时，发挥抗炎，延缓动脉粥样硬化等作用，获益会更多。

最后还是要强调，正确看到他汀类药物的不良反应风险，任何药物都有可能有副作用，他汀长期服用的安全性已经经过了大量的临床验证，药物的副作用风险，不会随着药物服用时间的累积而逐渐加大，通常在做好相关监测的前提下，长期服用他汀类药物，其安全性多数情况下也没有问题，但如果出现肝肾功能的变化，合用新的药物时，服用他汀也要更注意做好监测。

还是那句话，对于用药，我们是在权衡利弊情况下做出的一种药效和安全性达到最优组合的评估，到底选什么药，每个个体的情况不同，自然没有千篇一律，他汀不是洪水猛兽，依折麦布和PCSK9抑制剂也不一定没有用药风险，结合自身情况，合理使用，在降脂的同时，尽快获得更多的心血管保护作用，才是最重要的。