静脉曲张是下肢浅静脉瓣膜功能不全引起的常见慢性静脉疾病,随着微创手术和介入治疗的发展,越来越多患者得以通过激光、射频、泡沫硬化、手术剥脱等方式缓解症状。然而,一部分患者在术后数月或数年内再次出现曲张,这常常被误认为是“手术失败”或“原病复燃”,引发患者对治疗效果和医疗决策的质疑。
事实上,大量研究和临床实践都已表明:所谓术后“复发”的静脉曲张,多数并不是手术部位的病变再次发生,而是新发病变,即在手术后,其他部位的静脉发生了功能不全,即“新发病变”(Neo-varicosities)。这种现象是静脉系统的复杂性和进行性病变特性所决定的。这一观点的厘清,对医生的治疗决策和患者的疾病管理都至关重要。
本篇文章将围绕“静脉曲张复发的误区”,从专业与通俗两个角度解读新发病变的原理、类型和应对策略,帮助患者和临床人员建立更科学、理性的疾病认知。
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一、为什么会出现“术后复发”?
传统观点认为,手术(如高位结扎加抽剥术 stripping)后出现静脉曲张,主要是原来未清除干净或技术不彻底。然而这种观点忽视了静脉曲张本质上是一种遗传相关、慢性进展性疾病。对这些患者来说,切除静脉并不能根除病因,反而可能破坏正常组织的引流系统,使血液被迫通过新的路径,引发新的病变。即便完全清除病变静脉,患者体内仍然存在导致静脉扩张和瓣膜功能障碍的倾向。
1. 误区:复发 = 手术失败
很多患者在术后再次看到下肢有曲张血管凸起,第一反应就是“是不是没治干净?”“是不是手术失败了?”甚至有些人因此丧失了对医学治疗的信心。这种想法可以理解,但从医学角度来看,并不准确。
复发不等于手术失败,尤其是在专业操作规范、术前评估充分的前提下,术后的复发多数是新静脉发生病变所致,而不是原有病灶未清除。
2. 静脉系统是一个网络,不是一根管子
下肢静脉系统由深静脉、浅静脉和穿静脉组成,像一个三维“管网系统”。即使手术封闭了一条曲张静脉,如大隐静脉或小隐静脉,其他静脉支路仍可能在压力改变后发生瓣膜功能不全,形成新的曲张静脉。
二、新发病变的机制是什么?
静脉曲张的本质是瓣膜关闭不全导致的静脉高压。即使原始的病变静脉已被处理,但由于以下几种机制,新病变仍可能出现:
1. 血流重新分布
如过于激进地切除大隐静脉,反而可能导致表浅静脉缺失,出现代偿性小静脉扩张和回流障碍。术后血流需要重新在其他浅静脉或穿静脉中分布,当这些血管瓣膜本身就有潜在缺陷时,就可能发生新的反流与扩张。
2. 遗传与体质因素
静脉曲张具有遗传背景,有静脉曲张家族史、先天性结缔组织结构松弛、血管壁弹性差等因素,会使得其他静脉更易发生病变。随着年龄增长、怀孕、体重增加等因素影响,其他健康静脉也可能逐渐出现病变。
3. 慢性静脉功能不全是“进行性”疾病
静脉曲张并不是“切掉就完事”的问题,而是一个长期发展的过程。新的病变随着时间发展是可以预期的。
4. 生活方式和诱发因素未改善
如久站久坐、肥胖、怀孕、缺乏运动等,是静脉系统压力持续升高的重要诱因。如果术后生活方式未改善,也容易诱发新静脉病变。
5.忽视了特殊部位的病变
很多术后“复发”实际上源于术前未评估到的深层或盆腔静脉问题。
三、新发病变的类型有哪些?
根据临床超声检查和术中观察,新发病变主要有以下几种形式:
1. 新穿支静脉反流
穿支静脉是连接浅静脉与深静脉的通道,是调节静脉压的重要结构,术后由于血流通路变化,原本正常的穿支静脉可发生功能性失常,当这些通道瓣膜功能失常时,可形成垂直反流,出现局部新的曲张静脉,尤其在大腿中段。
特点: 术后若未彻底处理穿支或其后续病变,也会成为新的反流源。
处理建议: 可根据病变程度选择闭合穿通支(CHIVA、激光、射频、硬化等)。
2. 股隐交界(SFJ)附近的再通支路或前隐静脉反流
这是大隐静脉或小隐静脉的起始部位,传统剥除手术常在此处进行高位结扎或闭合,术后原本闭合的主干可能稳定,但术后此处未处理的旁路静脉或变异支路可能绕开原来的闭合部位重新建立通路,在术后逐渐扩张,形成新通路,也会出现新的曲张。这会再次产生反流,表现为大腿上段的新发静脉曲张。
处理建议: 如果保留了大隐静脉干,可能无需手术,仅需密切观察;若已去除,则需要处理新形成的分支,或采用CHIVA控制复发
3. 小隐静脉(Safena esterna)区域的再发
小隐静脉起于踝部,汇入腘静脉。因其解剖结构多变,手术难度较大。术中若未识别清楚小隐静脉的汇入点或处理其他静脉,极易造成再发。
特别是在腘窝区域,若未充分评估解剖结构,可能形成“静脉丛”(cavernoma)样的复发,手术难度高,风险大。
建议: 此类手术仅限经验丰富的血管外科医师进行,并务必在术前进行详尽的超声血流动力学检查。
4. 盆腔静脉的侧支反流
女性患者特别容易出现此类复发,常与多次妊娠相关。盆腔静脉系统在怀孕时容易扩张,术后这些盆腔静脉可向会阴、阴唇或大腿内侧形成侧支反流,表现为区域性静脉曲张。
识别方式: 常伴慢性盆腔痛、经前胀痛等盆腔淤血症状。
处理建议: 需要血流动力学明确盆腔来源,可考虑CHIVA治疗盆腔源性静脉曲张或盆腔静脉栓塞
5. Giacomini 静脉或非典型侧支扩张
Giacomini 静脉位于大腿后侧,是大隐与小隐之间的联络通道,若术前未识别或术后血流改变转移,也可能发展为新的病变来源,形成静脉曲张。
机制: 可因肌肉收缩期间深静脉高压,导致血液进入Giacomini静脉向表浅系统回流,进而诱发新的曲张。
处理建议: 明确诊断至关重要,避免盲目剥除主干,否则必然导致复发。
6. 静脉侧枝新生(Neoangiogenesis)
手术本身是一种损伤,术后机体在切断静脉端重建局部血液供应时,机体在原手术部位周围产生新生微血管形成静脉团块(cavernoma),可能诱导新生微血管形成异常连接,这些新生通道本意是代偿,但也可能成为新的病变源。
三、治疗策略的再思考:保留还是破坏?
过去的手术以根除病变为目的,但越来越多研究指出,保留主干静脉功能、保护血流通路的功能性治疗(如CHIVA方法)更适合对抗病情进展与再发。
对比示意:
四、如何预防和应对新发病变?
1. 术前超声血流动力学评估要全面
应由经验丰富的静脉超声医生进行详细评估,包括识别所有有反流风险的主干、交通支和变异静脉。不能仅以“大隐静脉曲张”简单定性处理。
2. 治疗方式个体化选择
3. 保持长期跟踪随访
手术并不是终点,建议术后 3-6 个月、1 年、2 年分别进行超声复查,及早发现新病变迹象,干预更及时。
4. 改善生活方式是基础
五、正确看待“复发”,理性选择治疗
如果你或你的患者在手术几年后再次发现曲张血管,不要急于质疑手术质量或自我否定。
静脉曲张是一种慢性、复发性、与遗传和生活方式密切相关的疾病,即使一次手术处理得再彻底,也不能阻止其他静脉在未来某个时点出问题。
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术后出现复发,在大多数情况下,这是病变在新的部位重新发生,而不是原来的病没治好。理解静脉疾病的慢性进展性、全身性特点,对于制定合理治疗方案、减少不必要手术、提升患者预后都有重要意义。
科学地认识新发病变、规范治疗和良好的生活习惯,是我们共同面对这个问题的最好答案。