众所知知，糖尿病的治疗要使用降糖药，但可能大多数人不知道的是，现在糖尿病的治疗理念已经不再局限于对血糖的控制了，甚至某些患者哪怕在血糖正常的情况下，仍然建议早期使用降糖药治疗，其目的就是为了保护身体内重要脏器功能，比如心脏和肾脏，特别对于合并有心脏疾病的糖尿病患者。

研究结果显示，有些降糖药对心肾具有明确的保护作用，但却并非所有的降糖药都能够保护心肾。今天就来聊聊那些能够保护心肾的降糖药，但同时也提醒糖友们注意，有2种降糖药会加重心衰，心脏有问题的糖友别碰。

这2种降糖药会加重心衰

1、噻唑烷酮类胰岛素增敏剂

这类药物主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可有效降低糖化血红蛋白幅度为0.7%-1%。我们常用的有吡格列酮和罗格列酮，其中，吡格列酮可降低血糖异常患者卒中再发风险。

但血糖异常合并心衰的患者需注意，大量的研究已经证实，这一类药物可导致水肿和水钠潴留，增加心脏前后负荷，可诱发和加重心衰。所以美国糖尿病协会已经明确建议，有心衰或者心脏疾病的糖尿病患者应避免使用。

2、部分列汀类药物

该类药物通过抑制二肽基肽酶Ⅳ而减少胰高糖素样肽-1在体内的失活，使内源性胰高糖素样肽-1水平升高并以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，可有效降低糖化血红蛋白幅度为0.4%-0.9%。目前国内上市可获得的有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、瑞格列汀等。这类药物比较特别，部分药物与其他降糖药联合使用，可增加保护心肾的作用，比如西格列汀。

但部分药物却被研究发现会加重心衰，比如沙格列汀和阿格列汀，美国FDA早在2014年就对这两个列汀类药物发出心衰风险提示，并建议糖尿病合并心衰患者停止使用，但对于其它的列汀类药物如西格列汀和利格列汀却并未作特别提醒。

这3种降糖药适合糖尿病合并心衰患者使用

1、钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

这是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出，单药治疗就能有效降低糖化血红蛋白幅度为0.5%-1.2%。代表药物有达格列净、恩格列净和艾托格列净等，有权威研究显示，恩格列净可使心血管死亡风险降低38%，肾脏复合终点风险降低39%。

所以无论是美国的2023版《糖尿病诊断标准》，还是2024版《中国2型糖尿病防治指南》都明确指出，对合并ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）、心衰或慢性肾脏病的患者，无论糖化血红蛋白是否达标，都应优先启用列净类药物治疗。

2、胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP-1RA）

该类药物大部分是皮下注射剂型，代表药物有利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽，其中，司美格鲁肽有口服剂型。这一类药物可通过促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素释放，抑制食欲，减重作用较强，改善血糖，从而间接降低心脏负荷，对心脏有一定的保护作用，亦可显著降低肾脏风险。

因此，2024版《中国2型糖尿病防治指南》明确提出，该类药物适合ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）、ASCVD高风险及合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者。但由于目前的研究证据有限，所以其对于糖尿病合并心衰的治疗地位没有列净类药物高。

3、二甲双胍

二甲双胍是目前最常用的降糖药，以具有良好降糖作用、多种降糖作用之外的潜在益处、优越的费效比、良好的药物可及性、不增加低血糖风险、临床用药经验丰富等优点，成为治疗2型糖尿病的基础用药，如无禁忌症且能耐受药物者，应贯穿药物治疗全程。二甲双胍作为老牌降糖药，虽然近年来地位有逐渐被前两类药物取代的趋势，但不可否认其作用仍然不可忽视，特别是与前两类药物联合使用的情况下。

在2024ESC/EASD联合指南就推荐：对于ASCVD高危人群，如果HbAlc≥6.0%且合并2项以上危险因素，可直接起始使用SGLT2i联合二甲双胍治疗。目前已经有这两种药物的复方制剂上市，可大大提高糖友们的用药依从性和对心肾的保护作用。

结语

总的来说，对于合并心衰或者心脏疾病的糖友们，在选择降糖药时千万不要盲目选择，听从医生的建议选择具有心肾保护作用的降糖药，可延缓心衰症状，提升生活质量！

参考文献：

1、《ADA糖尿病诊疗标准》（2023年）

2、《中国2型糖尿病防治指南》（2024版）