糖尿病不足惧，真正可怕的是糖尿病所致的各种并发症，其中，糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）就是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，同时也是导致终末期肾衰竭（即「尿毒症」）的主要原因。据调查，大约三分之一的糖尿病患者会罹患糖尿病肾病。

糖尿病肾病起病隐匿、进展缓慢，早期往往没有明显症状，而仅仅表现为间断性的微量蛋白尿，随着病情的进展，逐渐出现大量蛋白尿、水肿、高血压等临床症状，最终一步步进展为尿毒症，患者不得不依靠透析或肾移植来维持生命。

从糖尿病发病到终末期肾病一般需要 10～20 年的时间，如果能在病程早期及时发现并积极干预，有很大希望使病情实现逆转，因此，了解和掌握糖尿病肾病的临床分期就显得尤为重要。此外，营养治疗也是糖尿病肾病非常重要却常被忽视、又比较棘手的临床问题。接下来，我们就重点谈谈糖尿病肾病的临床分期及膳食指导。

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糖尿病肾病的新旧分期

长期以来，糖尿病肾病（DKD）的分期一直采用的是上世纪 80 年代提出的 Mogensen 分期法，该方法将糖尿病肾病分作五期：

Ⅰ 期 肾小球高滤过期，主要表现为肾脏增大和肾小球滤过率（GFR）增高，尿常规及尿微量白蛋白检查均阴性。

Ⅱ 期 间断性微量白蛋白尿期，尿微量白蛋白的排泄量在休息时正常，运动后增加，GFR 可偏高或正常。

Ⅲ 期 持续微量蛋白尿期，也叫「早期糖尿病肾病期」，24 小时微量白蛋白尿 30～300 mg，此期患者 GFR 大致正常，血压可有轻度升高。

Ⅳ 期 大量蛋白尿期，24 小时微量白蛋白大于 300 mg，此期病人 GFR 减低，血尿素氮、肌酐升高，伴有明显水肿及高血压，进入此期意味着患者肾功能将不可逆转地进行性下降。

Ⅴ期 肾衰竭期，即尿毒症期，GFR 严重下降（低于 15 mL/min），血肌酐（≥ 442 mmol/L）及尿素氮均显著升高，低蛋白血症、水肿、高血压、肾性贫血进一步加重，此期患者往往需要接受透析治疗。

其中，I、II、III 期属于早期糖尿病肾病，如果能及时发现、及早治疗，有很大希望使病情逆转；而一旦进展到临床期糖尿病肾病（IV、V 期），肾功能衰退将不可逆转，患者不可避免会发展为尿毒症。

然而，Mogensen 分期是针对 1 型糖尿病肾病的分期，对 2 型糖尿病患者并不太适合。考虑到临床上绝大多数（90% 以上）的糖尿病患者都是 2 型糖尿病，因此旧的分期一直受到质疑。

2012 年 KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）发布的慢性肾脏病评估与管理临床实践指南以及 2016 年中华医学会内分泌病学分会专家共识均推荐糖尿病肾病（DKD）采用新的 GA 分期方法，根据 GFR 和尿白蛋白水平进行分期。

其中 G 代表肾小球滤过率（eGFR），分为 G1～5；A 代表尿白蛋白水平（UACR，即尿白蛋白／肌酐比值），分为 A1～3（A1：UACR ＜ 30 mg/g；A2：UACR 30～300 mg/g；A3：UACR ＞ 300 mg/g）。见下表：

按 eGFR 和 UACR 分级的 CKD 分期

与传统的 Mogensen 分期相比，GA 分期标准更为精准，可以帮助医生更好地评估病情进展的情况，指导药物的选择和药量的调整。

临床上，当患者被确诊为糖尿病肾病之后，应当根据肾小球滤过率（eGFR）及尿白蛋白水平（UACR）对糖尿病肾病进行精准分期，同时评估糖尿病肾病的进展风险，并对复查频率给出建议。

例如，某位糖尿病肾病患者的 eGFR 为 50 mL/min/1.73 m²、UACR 为 60 mg/g，按照糖尿病肾病新的 GA 分期方法确定为：G3aA2q，对应的糖尿病肾病进展风险为高风险，患者每年至少应随访 2 次。

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糖尿病肾病患者的膳食指导

糖尿病肾病（DKD）除了常规的药物治疗（如降糖、降压、降脂、降尿蛋白等等）之外，饮食治疗同样非常重要。与普通糖尿病人相比，糖尿病肾病患者的饮食安排要求更高，不但要考虑食物对血糖的影响，还要考虑食物对肾脏的影响，那么，DKD 患者究竟应该咋吃呢？

（1）控制总能量

DKD 患者每天总的热量摄入一般为 30～35 kcal/kg[此处指标准体重，即「身高-105（c m）」]。

例如：若标准体重为 60 kg，每天建议摄入的能量为 1800～2100 kcal。对于超重或肥胖的 DKD 患者，每日总的热量摄入应减少 500～750 kcal，以利于减轻体重。

（2）碳水化合物占比不宜太低

糖尿病肾病患者碳水化合物提供的热量应占总热量的 45%～60%，碳水化合物的摄入量不能太少，更不能靠增加蛋白质摄入来代替主食。患者宜尽量选择膳食纤维丰富、血糖指数（GI）较低的粗杂粮作为主食，或是选择一些淀粉含量高、蛋白质含量低的食物代替部分主食，如红薯、土豆、山药、芋头、南瓜等。

（3）低蛋白

糖尿病肾病患者应采取低蛋白饮食，这样可以减少蛋白尿，改善肾功能，但也不是越低越好，蛋白摄入量过低（＜0.6g/kg/d）有可能增加死亡风险。

蛋白质摄入量须结合患者的 DKD 分期，具体如下：

• G1～2 期的 DKD 患者，推荐每日摄入 0.8 g/kg/d 蛋白质（即 1 公斤标准体重每天需要 0.8 克蛋白质）；

• G3～5 期的非透析 DKD 患者，推荐蛋白质摄入量为 0.6 g/kg/d 并补充 α-酮酸制剂（0.12 g/kg/d），以补充必需氨基酸，改善患者蛋白质营养；

• G5 期的透析 DKD 患者，推荐蛋白质摄入量在 1.0～1.2 g/kg/d，这是因为透析患者蛋白质代谢及丢失增加，往往存在营养不良。

糖尿病肾病患者除了要限制蛋白质的摄入量，对蛋白质的种类也有要求，患者应尽量 选择氨基酸种类和比例与人体蛋白质基本一致、便于吸收利用的优质蛋白，主要指动物蛋白（瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶等）植物中的豆类蛋白（如豆腐、豆浆等），并且要求优质蛋白占总蛋白摄入量的 50%～70%。

需要提醒的是，蛋白质摄入量并不等于所吃蛋白类食物的重量，这是因为食物中蛋白质的含量各不相同，同时食物还含有其他成分（如水分、脂肪等）。我们平常所吃的食物中，1 两肉类（瘦肉、禽肉、鱼虾等）约含 9 克蛋白，1 袋（250 mL）牛奶约含 8 g 蛋白，一个鸡蛋（50克）约含 7 g 蛋白，1 两（50 g）主食（指米面，但不包括薯类）约含 5 g 蛋白，1 两（50 g）薯类（红薯、土豆等）约含 1 g 蛋白……因此，在计算患者蛋白质摄入量时，需要考虑食物的蛋白质含量以及其总重量。

举例说明

某男性患者身高 175 cm，体重 62 kg，其理想体重为 175（cm）- 105 = 70（kg），那么，按照每日摄入 0.8 g/kg/d 计算，该患者每日蛋白质推荐摄入量为：70 × 0.8 = 56 g，这 56 g 中的 50%～70%，即 28～39.2 g 应为优质蛋白质。

该男士每天可以吃半斤主食（5 × 5 g）、2 两瘦肉（2 × 9 g），喝 1 袋（250 mL）牛奶（8 g）、吃 1 个鸡蛋（7 克），每天总蛋白摄入量约为 58 g，其中优质蛋白（肉、蛋、奶）为 33 g，占比 57%，在要求范围以内。

（3）低脂肪

为了保护和改善肾功能，糖尿病肾病患者需要低脂饮食，要限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入（如油炸、烘培食品），适当增加多不饱和脂肪酸摄入。 每日食油量不超过 25 g，尽可能选用花生油、大豆油、葵花籽油及橄榄油等富含多不饱和脂肪酸的植物油，建议每周吃 2～3 次鱼（最好是 ω-3 脂肪酸含量丰富的海鱼）。

（4）低盐

低钠饮食有助于降低 CKD 患者的血压和尿蛋白，DKD 患者每日的钠盐摄入量应低于 5.0 g。伴有高血压和水肿的患者，每日食盐摄入量应控制在 2～3 g，同时还要注意限水。

（5）限钾

高钾血症及低钾血症均会诱发心血管事件。对于合并高钾血症的 DKD 患者，应严格限制高钾食物（如香蕉、橙子等），注意监测血电解质，及时调整治疗方案。

作者：王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心