近期收到了不少读者朋友的留言，探讨长期服用他汀期间，脂蛋白a升高的问题。

虽然在之前的文章中，已经为大家介绍了他汀与脂蛋白a之间的关联性，但感觉很多朋友还是对脂蛋白a升高的问题非常介意。今天就再来啰嗦几句。

他汀类药物目前仍然是控制血脂，降低心血管疾病风险的基础用药。从作用机理上来说，他汀通过抑制肝脏的胆固醇合成来降低低密度脂蛋白胆固醇水平，而脂蛋白a是一种结构与低密度脂蛋白类似的脂质颗粒，它的水平高低通常由遗传因素决定，而不受饮食、运动等生活因素的影响，与他汀类药物的作用机理也没有关联性。

从临床实际观察结果来看，他汀类药物对于脂蛋白a的影响也并不一致，有研究发现长期服用辛伐他汀的患者，脂蛋白a出现了轻度的升高，而另一项研究这发现长期服用阿托伐他汀，脂蛋白a反而下降了15%，在一项大型荟萃分析中，也没有发现他汀与脂蛋白a之间存在明确的趋势性因果关系。

长期服用他汀期间，脂蛋白a出现升高，不一定就是药物作用所引起。

脂蛋白a虽然受遗传因素影响最大，通常终生都不会出现较大的波动，但也并非完全一成不变，相关指南指出，肝功能、肾功能受损、激素水平发生重大变化（如女性更年期），都有可能导致脂蛋白a水平的升高。

如果在长期服用他汀期间，随着年龄的增长，或其他病情的影响（如糖尿病并发症）等，出现肝肾功能的受损，或女性朋友正在经历激素水平急剧下降的更年期，都有可能会出现脂蛋白a的升高。而这种升高，可能与药物本身无关，而是源自于其他的生理性或病理性因素。

这些生理因素导致的脂蛋白a水平波动，最应该注意的是一些本身就处于边缘升高的人群。一般情况下，对于脂蛋白a大于50mg/dL（125nmol/L）的人群，需要注意脂蛋白a升高可能带来的心血管疾病风险，而对于一些处于边缘升高水平，例如脂蛋白a在30mg/dL到50mg/dL之间的人群，可能在上述这些导致脂蛋白a波动因素影响下，就会由边缘升高，变为高风险人群。

脂蛋白a升高，他汀类药物没有影响，但通常长期服用他汀，也不会降低脂蛋白a水平，而新型药物PCSK9抑制剂类的临床数据显示，此类药物在高强度降低低密度脂蛋白之外，对脂蛋白a也有一定的降低效果，不同类型的PCSK9抑制剂，降低脂蛋白a的幅度从20%到50%不等。

低密度脂蛋白高合并脂蛋白a的人群，是否需要把他汀直接换成PCSK9抑制剂呢？对于这个问题，我们谈过很多次了，个人观点是，不建议直接用PCSK9抑制剂替代他汀，他汀在降脂之外，还有强大的抗炎作用，降低心血管风险的临床证据也比PCSK9抑制剂更明确，因此，只是因为脂蛋白a升高，就将他汀换成PCSK9抑制剂并不是明智的做法。

当然，对于一些本身服用耐受剂量他汀，低密度脂蛋白仍然不达标，同时也存在脂蛋白a升高问题的朋友，完全可以考虑他汀与PCSK9抑制剂的联合用药，这样做既可以大幅提高低密度脂蛋白的达标率，同时还能够带来降低脂蛋白a的获益，可谓一举两得。

脂蛋白a升高虽然也会带来额外的心血管疾病风险，但总体上来说，在目前没有专门针对性降低脂蛋白a药物的情况下，还是建议进一步强化低密度脂蛋白的控制，以进一步调低低密度脂蛋白的控制目标，应该在原基础上降低至少50%以上，以1.8mmol/L为基本目标，对于已有心血管疾病的患者，可以结合情况，以1.4mmol/L，甚至是1.0mmol/L以下为目标，这样做能够从一定程度上抵消脂蛋白a升高带来的心血管风险。

好消息是，目前已有多款进行到三期临床的脂蛋白a控制药物在研究开发中，相信不久的将来，强效控制脂蛋白a的药物就会引用于临床，为我们全面降低心血管风险，再加一层保护。