近期一位读者朋友提出了一个相对比较复杂的问题，简单总结大概的意思有以下3点——

1. 颈动脉有斑块， 服用阿托伐他汀20mg，低密度脂蛋白胆固醇降到了1.58mmol/L。
2. 虽然吃他汀控制血脂，但颈动脉斑块半年后复查，由狭窄低于50%变成了狭窄超过50%。
3. 想要加用依折麦布，但担心吃依折麦布会变瘦，本身就偏瘦，不想再受药物影响了。

这位朋友的情况，可能也代表了不少其他老年朋友对于颈动脉斑块，他汀用药的相关问题，今天就结合自己的一点浅薄认知，和大家一起探讨分析一下。

颈动脉真的狭窄了吗？

首先关于颈动脉斑块的进展，如果是通过正规机构的颈动脉超声检查得出的结论，在颈动脉斑块大小变化方面，通常其检测值是足够准确的，但对于狭窄程度的判断方面，颈动脉超声的评估，并不是直接结果，而是根据血流速度变化得出的初步判断。

对血流速度的影响因素来说，动脉血管的狭窄当然是主要因素，还同时还有可能有其他因素，血液粘稠度等指标也会带来影响，因此，可以说颈动脉超声得出的血管狭窄程度判断，只能说是一个初步的判定。

如果是两次颈动脉超声检查结果之间存在差异，是不是真的颈动脉斑块出现了进展，还需要通过专业医生评估，进一步的DSA检查等来确认。

血脂控制到1.8以下，为何斑块还会进展？

对于这个问题，是困扰很多朋友的问题。相信大家也都知道，严格控制低密度脂蛋白水平，是延缓动脉粥样硬化的首要靶点，但也并非唯一的危险因素，如果血压、血糖等指标控制不好，或者日常生活中不控制体重，吸烟等坏习惯也不改善的话，只是把血脂控制下来，这些其他的危险因素同样有可能会带来动脉硬化斑块的进一步发展，带来更大的心血管风险。

从这位读者朋友的叙述来看，平日里非常注意健康饮食，相信对其他的心血管危险因素也都会积极控制，同时体型偏瘦，也不存在肥胖问题，因此，上述谈到的其他常规危险因素影响可能都不存在，这种情况下，颈动脉斑块仍然出现了进展，还应该考虑以下3个方面的原因。

首先是残余胆固醇带来的风险，有些朋友过于重视低密度脂蛋白胆固醇，而忽略了其他血脂指标可能导致的影响。已经有越来越多的研究表明，低密度脂蛋白控制良好，但仍然存在的甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇偏低等带来的“残余胆固醇”风险，仍然可能是导致动脉硬化进展的风险因素。

千万不要以为偏瘦的人，就不会有甘油三酯升高的问题，实际上很多长期素食，提醒偏瘦的人群中，甘油三酯升高的情况很常见，应该注意积极控制。

其次是脂蛋白a升高带来风险的可能性。脂蛋白a是一个受遗传因素影响的血脂指标，生活中健康饮食，加强运动等方面的干预，对这个指标影响较小。但相关研究发现，这个“个人体质”带来的指标升高，同样也会加速动脉硬化的进展，是一个独立的动脉粥样硬化风险因素。

目前还没有专门针对性控制脂蛋白a指标的药物获批应用于临床，因此，如果存在这种情况的朋友，可以通过更严格的控制低密度脂蛋白水平来进一步抵消脂蛋白a升高带来的动脉硬化风险。

第三点是慢性炎症的影响。建议对于出现动脉硬化斑块的朋友，都去筛查一次高敏C反应蛋白水平。体内的低度慢性炎症会加速动脉粥样硬化进展，加大心血管风险，也已经是临床上的共识。如果高敏C反应蛋白水平超过3mg/dL，就可以判断为高风险，应该特别予以注意。

如果属于高敏C反应蛋白升高，体内存在慢性炎症的情况，除了积极做好健康生活方式的调理干预以外，他汀治疗是既能降脂，又能抗炎的重要干预措施，在身体耐受的前提下，可以考虑进一步加大他汀剂量来增强慢性炎症的改善。低剂量的秋水仙碱已经在国外获批用于改善预防慢性炎症带来的心血管风险，但国内尚未获准此类适应症。

吃依折麦布真的会消瘦吗？

依折麦布作为胆固醇吸收抑制剂类药物，是他汀的好搭档，他汀加依折麦布的组合，能够进一步降低低密度脂蛋白胆固醇水平，比单独加大他汀剂量带来的获益更大，是常见的组合。

这位朋友说吃依折麦布会瘦。应该考虑2种情况，一种是心理作用，从诸多的临床数据和文献来看，消瘦并不是依折麦布的常规副作用。如果认为这个药物会抑制胆固醇的吸收，所以吃了就会瘦，可能就会造成一定的心理暗示和影响，从而“认定”吃了这个药就会消瘦。

另一种情况则可能是因为服用依折麦布期间，药物导致了胃肠道的副作用，出现了腹泻，食欲不振等情况，这些副作用间接导致了进一步的消瘦，这对于本身就偏瘦的人群来说，确实并不是什么好事。

如果是第一种情况，不妨注意观察这种消瘦的情况是否真的存在，同时在日常生活中注意健康饮食的同时，多注意合理的营养补充，增加优质蛋白和健康脂质的摄入，对于保持体重也会有很大的帮助。

如果是第二种情况，则可能属于依折麦布并不耐受的情况，可以考虑不吃这类药物。

这位朋友吃20mg 的阿托伐他汀属于中等强度，低密度脂蛋白胆固醇已经控制到了1.58mmol/L，可以说对于一级预防来说，这个值降到1.8以下，已经是完全达标的水平，但由于斑块还是出现了进展，考虑进一步加强血脂控制也是完全有必要的。

但还是建议应该结合上述斑块进展可能性的分析，以及对药物的耐受性来进一步的评估是否需要进一步加强血脂控制，是否需要加用降脂药物的问题。

如果是存在脂蛋白a升高问题的话，还是建议要考虑进一步降低低密度脂蛋白水平，如果能够控制到1.4mmol/L以下，可能会有更大的获益。如果能够合用依折麦布，就合并使用，一般加上这个药以后，把血脂控制到位的可能性还是很大的。

如果是存在高敏C反应蛋白偏高，判断属于慢性炎症高危风险的情况，再加上对依折麦布用药存在抵触心理，可以考虑进一步加大他汀的用药剂量，选择40mg的阿托伐他汀来服用，但这位朋友提醒偏瘦，用药期间，应该注意对药物的耐受性，特别是肌肉不良反应的问题，如果完全耐受，服用高剂量的阿托伐他汀，对于抗炎和降脂能够带来双重作用，也是一种可行的用药方案。