临床笔记

这是一名男性患者，63岁，因“双侧小腿疼痛1个月，加重伴夜间难以入眠1周”来到医院就诊。

患者有糖尿病病史14年，长期口服降糖药物（具体药物及剂量不详），血糖控制效果不佳（空腹血糖为8.0毫摩尔/升~10.0毫摩尔/升）。5年前，患者因糖尿病肾病Ⅴ期、慢性肾衰竭开始规律进行血液透析治疗，每周3次，每次4小时。

入院查体：神志清楚，精神状态差。膝关节以下可见明显凹陷性水肿。双侧小腿外侧疼痛剧烈，呈持续性烧灼样痛，夜间及活动后加重。双下肢疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分，其中小腿外侧VAS评分为10分，多伦多临床神经病变评分（TCSS）为10分。实验室检查结果：血红蛋白95克/升，血肌酐850微摩尔/升，尿素氮30毫摩尔/升，钾5.2毫摩尔/升，钠135毫摩尔/升，氯100毫摩尔/升。四肢神经电生理检查结果：双侧腓浅神经、腓深神经传导速度减慢，波幅降低；双侧胫神经、腓总神经感觉神经动作电位未引出。

根据患者的糖尿病病史、慢性肾衰竭透析病史，结合其双侧肢体末端对称性感觉障碍、疼痛等临床表现及神经电生理检查结果，医生诊断为透析相关性周围神经病变。

评估后，医生发现患者无法耐受全身麻醉手术。经科室讨论并征得患者及其家属同意后，医生决定为患者实施局麻下双侧腓总神经减压手术。

考虑到患者情绪紧张，麻醉医生术前应用酒石酸布托非诺4毫克静脉点滴，让患者处于嗜睡但可唤醒的状态，然后使用2%利多卡因进行局部麻醉。让患者仰卧，下肢屈曲90度，医生在其腓骨小头下方由后上向前下沿神经走行做斜形切口，切口长约5厘米；切开皮肤后分离皮下脂肪，切开深面由股二头肌腱和髂胫束扩展而成的筋膜，于腓骨长肌后缘找到腓总神经，可见黄色脂肪覆盖，确认神经后沿神经走行切开2厘米腓骨长肌浅筋膜，离断腓总长肌后侧筋膜，用显微剪刀在神经外膜上做多个纵行小切口，以解除外膜对神经束的压迫，然后使用防粘连液进行冲洗。在完成两侧神经松解后，医生检查神经血运情况，发现神经色泽较以前红润，张力明显降低。手术顺利，术中出血约20毫升。术毕，医生逐层关闭切口，不放引流管，用无菌敷料覆盖，再用弹力绷带适当加压包扎。

术后，我们连续3天给予患者头孢类抗生素，预防感染。指导患者抬高患肢，以促进血液循环，减轻肿胀。指导患者适当进行肢体功能锻炼，如主动活动踝关节、足趾等，每日3次~4次，每次15分钟~20分钟。术后定期换药，观察切口愈合情况。

术后第一天，患者的双下肢疼痛明显减轻，VAS评分降至4分。术后一周，患者的疼痛进一步缓解，VAS评分为2分，双下肢感觉功能较术前有所恢复，TCSS评分为6分。术后两周，切口一期愈合，患者的双下肢疼痛基本消失，VAS评分为1分，肌力恢复至Ⅳ+级。术后1个月随访，患者的双下肢疼痛未再发作，VAS评分为0分，TCSS评分为4分，双下肢感觉功能明显改善，可正常行走，生活质量显著提高。

患者有糖尿病病史且血糖控制效果不佳，这是导致糖尿病肾病及慢性肾衰竭的重要原因。在长期透析治疗的过程中，代谢毒素在患者的体内潴留，加上血管病变等因素，导致周围神经损伤，出现了典型的透析相关性周围神经病变症状。患者保守治疗效果不佳，符合手术治疗的指征。

对于透析相关性周围神经病变，周围神经减压术有显著优势。手术在局部麻醉下进行，对患者影响小，适合其身体状况较差的情况。术中通过解除神经受到的压迫，改善了神经的血液循环和营养供应，促进了神经功能恢复，使患者的疼痛症状快速缓解。〔（作者供职于焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院神经外科一区）〕

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透析相关性周围神经病变是慢性肾衰竭患者长期透析后常见的神经系统并发症，主要表现为肢体末端对称性感觉和运动功能障碍。其发病机制复杂，主要涉及以下几个方面：

1.代谢毒素潴留：长期透析患者的体内中分子毒素（如甲状旁腺激素、β2微球蛋白、肌醇等）蓄积。这些物质不易通过常规透析清除且具有神经毒性。

2.神经卡压机制：透析患者的神经通道管壁弹力纤维减少，导致通道变窄。肿胀的神经通过变窄的通道时受到压迫，形成“压迫-肿胀-更严重压迫”的恶性循环。

责编：韦永柔

审核：李伟强

终审：杜海燕