精彩活动

时间：9月20日-21日上海

形式：经验分享+机构参访+专病中心合作洽谈

【点击蓝色项目名称了解详情】

案件回顾

患者老年女性，76岁，于某年6月21日1时20分左右，因胸闷、胸痛、气促，由亲属送入某医院急诊科就诊，初步诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性加重，急诊医师开出多索茶碱注射液、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、注射用头孢他啶等药物治疗。

因病情变化，当日3点20分患者被带入急诊抢救室，值班医生按胸痛诊治流程处理，进行了十八导心电图等检查，诊断为窦性心动过缓、急性右室心肌梗死等。

当日4点04分患者被送入介入室进行急诊冠脉造影术、血管内溶栓并放入支架治疗后，病情稳定，住院继续进行对症治疗。

6月30日，患者出院，当日转入上级医院继续治疗，入院诊断为：1.亚急性下壁心肌梗死；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.冠状动脉支架植入后状态；4.心功能Ⅱ级；5.高血压3级；6.胃炎。

7月6日15时00分至16时56分，医院对患者进行了主动脉球囊反搏置入术＋单根导管的冠状动脉造影术＋两根血管操作＋经皮冠状动脉球囊扩张术＋植入两个血管支架＋药物洗脱冠状动脉支架植入手术。

患者于2022年7月9日自动出院，当日转至第三家医院住院治疗。

2022年7月12日0点06分，患者出现胸闷、呼吸困难，医生考虑急性心衰，予以速尿利尿减轻心脏负荷、甲泼尼龙琥珀酸钠平喘、米力农强心、硝酸甘油降压及扩管；0点47分患者突发神志不清、呼之不应，抢救无效；1点24分家属办理自动出院后，在家死亡。

患方认为，在对患者诊断过程中，首诊急诊医生在没有做出心脏、心血管等相关方面的检查情况下，开出多索茶碱注射液（该药是对心梗的禁用药）、甲波尼琥珀酸钠注射液（此药对老年人高血压患者有严重不良反应的激素药）对患者进行治疗，注射之后，患者在3时10分左右便出现胸痛现象，并有口吐白沫，呈心衰反应现象。医方在对患者治疗过程中，存在严重过错，遂诉至法院要求赔偿各项经济损失17.7万余元，且诉讼费由医方承担。

医患双方委托市医学会对本案鉴定，《医疗事故技术鉴定书》指出医方在诊疗过程中存在以下过失：

2022年6月20日24时左右，患者出现胸闷呼吸困难到医方急诊科诊治，医方调取了患者手机内6月4日在其他医院检查的胸部CT影像与病史及体格检查、心电监测，诊断患者为慢性支气管炎急性发作，没有及时做心电图检查。医方上述过失与患者死亡有一定的因果关系。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。后医患双方委托司法鉴定中心对医方在没有对患者病情确诊的情况下，使用多索茶碱注射液及甲泼尼龙琥珀酸钠注射液与患有心梗及高血压病的患者的死亡是否具有因果关系进行司法鉴定。司法鉴定意见书的鉴定意见为：医方对患者生前的诊疗行为中存在未做心电图检查及排外心急梗死前使用多索茶碱注射液不合适的医疗注意义务过错，该过错与患者患者死亡之间存在一定的因果关系，其过错原因力大小系次要原因。

心电图，急诊医生的重要工具

本案中，急诊科首诊医生在缺乏关键心电图检查的情况下，将其胸闷胸痛等症状归因为“慢性阻塞性肺病急性加重”，并使用了心梗禁忌药物多索茶碱与对高血压老人风险较高的甲泼尼龙琥珀酸钠。早期的误诊、误治成为了患方胜诉的关键。

急诊科强调进行心电图检查的重要性，特别是针对中老年患者和有心血管危险因素的患者，不但是针对胸痛、胸闷、心悸等心血管症状患者，还包括消化道症状、牙痛、咽痛、乏力、头晕等症状的患者，都应及时进行心电图检查除外心脏疾病。

高风险人群需要重点关注。通常年龄≥45岁（男性）或≥55岁（女性）的人群冠心病风险显著增加，应常规进行心电图检查。伴有高血压、糖尿病、高脂血症（心血管风险增加）、慢性肾病（电解质紊乱+血管钙化→心律失常/心梗风险增加）、COPD（易与心源性胸痛混淆，且缺氧可诱发心肌缺血）等慢性基础疾病的患者也是需要重点检查人群。高龄患者心血管疾病症状可能不典型，心电图常规检查。随着心血管疾病的早发趋势，青年男性也不容忽视。

根据胸痛的诊疗规范，如果是胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成心电图并判读（胸痛中心标准）。对于症状持续或加重者，每15-30分钟重复ECG。并且需要及时进行肌钙蛋白检查，ECG阴性但临床高度怀疑者，0/1/3小时检测肌钙蛋白。

刚到急诊轮转的小伙伴因为缺乏惨痛教训，因此会忽略这一点。很多患者非典型心血管症状，不配合心电图检查。特别是对于一些“老病人”经常到急诊治疗的患者，通常会以原发病先入为主而忽略了必要的辅助检查和鉴别诊断。

因此，急诊科医生应做到：

1.“ECG优先”原则：胸痛患者先做ECG，再考虑其他检查。

2.“动态监测”意识：症状变化时立即复查ECG。

3.“高危人群”零容忍：中老年、基础疾病患者ECG绝不可省略！

提醒！药物治疗需以说明书为准

医学的不断发展导致很多医学原则都发生了改变，新药品、新技术层出，适应证和禁忌症也在更新。医生在实施诊疗的时候，需要及时更新这些内容，以免犯错。对于药物的使用来说，一些研究、综述意见可以参考，但是权威的资料还是药品的说明书。

药品说明书是经国家药监局批准的法定文书，具有法律效力，是临床用药的唯一合法依据。使用药品时原则上只能用于具有药品适应症，没有药品禁忌症的患者，并且使用剂量不能超过说明书规定的极量。相对于疾病指南中对于药物使用的推荐内容，说明书的地位更高，在评估时都需要按照说明书为准。

临床上有超说明书用药（Off-label Use）的规定，但并不是医生认为合适就可以用，超说明书用药需满足：无替代药物；有循证医学证据支持；患者知情同意并签字。在完成医院固定程序后，通常需要上级医师批准，充分告知获得知情同意后，才能在密切监测下给予应用。

为了避免风险，临床医生除了及时学习最新指南更新疾病诊治要点，还需要对常用药物的说明书进行阅读，主要学习药品适应症、禁忌症、用法用量（注意老年、儿童、孕妇、肝肾功能不全人群的剂量调整）、药品注意事项等。

说明书实际上是会更新的，比如喹诺酮类抗菌药物原来是每日两次用药的，突然说明书修改都变成了一次用药，而医生们并没有及时适应这一改变，导致当时门诊处方大量审核不过遭退回。

实际工作中，很少人会仔细阅读药品说明书，更加不会关注说明书修改内容。特别是一些“老大夫”，已经很久没有看过更新版的教科书和最新指南，很多医生还停留在老课本上的老知识，在想当然地应用药物。比如多索茶碱注射液禁用于急性心肌梗死的患者，可能很多内科医生都不是十分清楚。曾几何时，茶碱类药物是可以用于治疗心源性哮喘的，而糖皮质激素也可以用于治疗心衰。笔者还清楚地记得带教老师说，如果无法鉴别是心源性还是肺源性哮喘，那么就先给茶碱。

对于临床医生来说，诊断和治疗都不能想当然地进行，特别是面对老年、危重患者的急诊科。也就是说，诊断需要证据，治疗需要依据。不是血常规白细胞高、C反应蛋白高就是细菌感染，肺部有渗出就是肺炎，心梗也可以出现炎性反应，心衰也可以引起肺部渗出，诊断时除了支持的证据还需要排除的证据。而明确的诊断之后才能有正确合理的治疗方案，还需要注意不要漏诊，漏诊也算误诊。

有的医学同行说，心电图检查经常遭到患者的反对，因为患者可能认为自己“从来没有过心脏病”。有的急诊医生分享自己的经验，就是免费给患者拉个心电图，这样就能保证自己心安了。有的小伙伴说腹泻患者拍胸片被医保拒报了，怕消化道症状患者心电图检查也被拒报……

急诊医生的工作最是复杂，面对各种疾病，各种检查，各种治疗方案，还需要应付各种患者、各种家属和各种特殊、突发的情况，并且还需要遵守各种管理规定，符合各种质控要求。只能说，量力而为，尽量减少失误和风险，医学本就没有100%之说。

栏目顾问律师：梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。本文事件来自于：中国裁判文书网。

（原标题：教训！一级甲等医疗事故：心梗误诊为慢支，一份心电图价值11万丨医眼看法）