当“癌症”这个词不幸地闯入一个家庭时，所有人的心都会悬到嗓子眼。在漫长而艰辛的抗癌征途上，患者和家属们关注着肿瘤的大小、化疗的副作用、靶向药的效果……大家最常听医生叮嘱的，或许是“要小心，别形成血栓！”

的确，癌症患者是血栓的高发人群，这已经成为了一个广为人知的医学常识 。然而，凡事皆有两面。正如一枚硬币有正反两面，在癌症患者的血液系统里，同样存在着一对“亦敌亦友”的矛盾体： 血栓与出血。

当我们把几乎所有的注意力都放在预防血栓这个“敌人”身上时，另一个潜伏的“杀手”——出血，却常常被忽视。事实上，出血风险对癌症患者的威胁，丝毫不亚于血栓，甚至在某些情况下，它的后果更为凶险 。

为什么抗癌路上不仅要防“堵”，还要防“漏”？哪些患者的出血风险更高？我们又该如何在这“血栓”与“出血”的惊涛骇浪中，为生命护航？今天，让我们一起深入了解这个至关重要却又鲜为人知的话题。

一个癌症患者的“两难选择”

让我们从一个普通的故事开始。

68岁的老王（化名）去年被诊断为胃癌晚期 。在接受化疗期间，他突然感觉左腿肿胀、疼痛。医生检查后，确诊为“下肢深静脉血栓”——这是癌症患者常见的并发症 。为了防止血栓脱落导致致命的肺栓塞，医生立刻为他启动了抗凝治疗，也就是使用我们常说的“血液稀释剂” 。

“用了这个药，血就不会那么黏稠，血栓就不容易再长，也安全一些。”医生解释道。

老王的家人松了一口气。可没过几天，医生又在查房时反复叮嘱：“王叔，最近一定要注意，刷牙别太用力，看看牙龈有没有出血；上厕所后留意一下大便是不是黑色的；身上有没有不明原因的淤青。一旦有这些情况，马上告诉我们！”

老王的儿子有些困惑了：“医生，我们不是在‘化’血栓吗？怎么还要担心出血？”

这正是无数癌症患者和家属面临的困境。治疗血栓需要抗凝，而抗凝药的主要风险就是增加出血的概率 。这就像在一条湍急的河流中开船，既要防止船被漩涡（血栓）卷走，又要小心船体撞上暗礁（出血）而破损。这艘船，就是癌症患者的生命之舟。

癌症本身，就可能让你更容易出血

很多人以为，只有用了抗凝药才会出血。但一个常常被忽略的事实是： 即便不使用任何抗凝药物，癌症患者的“基线出血风险”本身就比普通人要高。

为什么会这样？因为癌症这个“不速之客”会彻底打乱我们体内精密的凝血系统平衡。一方面，肿瘤细胞会释放一些促凝物质，容易形成血栓；另一方面，肿瘤的生长、侵袭，以及抗癌治疗本身，都可能损害血管、影响血小板和凝血因子的功能，从而导致出血。

那么，这个“基线风险”有多高呢？

科学家们通过分析大量临床试验中未使用抗凝药（即服用安慰剂）的患者数据，给了我们一个大致的答案 。在这些“空白对照组”中：

发生 “主要出血”（指出血严重到需要输血、发生在关键器官或有生命危险的情况）的概率，大约在 1.1% 到 3.3% 之间。

发生 “临床相关的非主要出血”（指虽不致命但需要医疗干预的出血）的概率，大约是 2.0% 到 5.5%。

这些数字看似不高，但请记住，这只是在严格筛选、排除了高危人群的临床试验环境下的数据 。在真实的临床世界里，情况要复杂得多。

比如，一项针对住院癌症患者的研究发现，即便没有使用抗凝药，出血率也达到了 9.4%。而在生命进入终末期的 姑息治疗患者中，这个数字更是攀升到了 8.4%，其中 1.8%的患者最终因出血而离世。

这告诉我们，对抗出血风险，从诊断癌症的那一刻起，就应该被提上日程。

抗凝治疗，一把锋利的“双刃剑”

现在，我们再回到老王的故事。他因为血栓，必须使用抗凝药。这时，他所面临的出血风险，就不再是基线水平了。

大量研究证实， 正在接受抗凝治疗的癌症患者，其出血风险是同样在抗凝的非癌症患者的2到3倍。一项研究数据显示，在使用抗凝药后的一年内，癌症患者发生主要出血的累积概率高达 12.4% ，而非癌症患者仅为 4.9%** 。

这柄“双刃剑”虽然必要，但确实锋利。幸运的是，随着医学的发展，我们手中的“剑”也越来越多，性能也越来越好。

传统口服药（维生素K拮抗剂，如华法林）：这是老一辈的抗凝药，虽然有效，但药效不稳定，需要频繁抽血监测，且出血风险相对较高 。

注射用药（低分子肝素）：它像一支“正规军”，药效稳定，无需常规监测，安全性相对华法林更高。在很长一段时间里，它都是癌症相关血栓治疗的“金标准”。

新型口服抗凝药（DOACs）：近年来，这类药物因其口服方便、无需常规监测等优点，应用越来越广泛 。

那么，新药是不是一定比老药好呢？不完全是。研究发现，与低分子肝素相比，新型口服抗凝药在预防血栓复发方面同样有效，发生“主要出血”的风险也相似。但是， 新型口服抗凝药发生“胃肠道”和“泌尿道”出血的风险似乎更高一些。

这对于像老王这样患有 胃肠道肿瘤的病人来说，是一个需要特别警惕的信号 。医生的选择会因此变得非常审慎，需要在用药便利性和潜在的出血部位风险之间，做出最适合患者个体的权衡。

此外，还有一个重要的规律： 抗凝治疗的出血风险，往往在开始后的第一个月最高，之后会随着时间的推移而逐渐下降。这就像开车上了一条新路，最开始的路段总是最需要集中精力、最容易出状况的。

一份必须了解的“高危清单”：哪些人更容易出血？

患者自身因素 (Patient-related)

高龄：年纪越大，身体各器官功能自然衰退，出血风险随之增加 。

肾功能不全：很多抗凝药需要通过肾脏代谢排出。如果肾功能不好，药物容易在体内蓄积，从而大大增加出血风险 。

血常规异常：血小板计数偏低和 贫血（血红蛋白低）是两个非常明确的危险信号。血小板是血液里的“水泥工”，它少了，血管破了就堵不住。

身体状况差：一般用ECOG评分来衡量，评分越高代表自理能力越差、身体越虚弱，出血风险也越高 。

有出血史：如果近期有过出血经历，那么再次出血的风险会显著增加 。

肿瘤相关因素 (Tumor-related)

肿瘤部位是关键：这是重中之重！研究反复证实， 胃肠道肿瘤（如食管癌、胃癌、结直肠癌）和泌尿生殖系统肿瘤（如肾癌、膀胱癌）的患者，出血风险最高 。因为这些部位的肿瘤本身就容易破溃出血。

发生转移：癌症已经扩散或处于晚期的患者，全身的凝血系统紊乱更严重，出血风险也更高 。

颅内病变：这是一个特殊情况。有趣的是，研究发现脑转移瘤患者在接受抗凝治疗时，颅内出血的风险并未显著高于没有脑转移的癌症患者 。但是，对于 原发性脑肿瘤（如胶质瘤）的患者来说，风险则会明显升高 。

治疗相关因素 (Medication/Treatment)

抗凝药的选择：如前所述，不同药物的出血特点不同 。

特定的抗癌药物：有些靶向药，特别是抗血管生成药物（如贝伐珠单抗、索拉非尼等），其作用机制就是抑制肿瘤血管生长，这本身就可能增加出血的风险

。此外，治疗某些淋巴瘤和白血病的伊布替尼，也会通过影响血小板功能而增加出血。

联合用药：如果正在服用抗凝药，同时又使用非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林等），出血风险会“叠加”。

特殊场景 (Setting)

住院期间：住院患者往往病情更重、更复杂，出血风险也更高 。

大型手术：癌症手术本身就是一个巨大的创伤，术后是血栓和出血风险都极高的“窗口期” 。

姑息治疗：处于这一阶段的患者身体机能衰退，合并症多，出血风险极高，任何抗凝决策都需要慎之又慎 。

对照这份清单，我们再看老王的例子：他年近七旬（高龄）、患有胃癌（高危肿瘤部位）、处于晚期（转移），这几个因素叠加，已经让他站在了出血风险的“悬崖边”。因此，医生和家属的密切监护至关重要。

*我们能更精准地预测风险吗？**

面对如此复杂的局面，医生们一直希望能有一个像天气预报一样精准的工具，来预测每个患者的出血风险。

可惜的是，那些为普通人群设计的出血风险评分表，用在癌症患者身上时，效果往往很差。

近年来，研究人员专门为接受抗凝治疗的癌症患者开发了两个新的评估模型，分别名为 CAT-BLEED和 B-CAT它们综合了肿瘤类型、分期、肾功能、血常规等多个因素来进行打分。这无疑是迈向精准预测的重要一步。但它们还很年轻，需要在更多的临床实践中去验证和完善，才能真正成为医生手中的“导航仪”

此外，科学家们还在寻找新的血液标记物，比如一种叫做 GDF-15的蛋白，初步研究显示它或许能很好地预测出血风险，为未来的风险评估增添新的利器 。

敬畏风险，但不必过度恐慌

谈论了这么多风险，可能会让一些患者和家属感到焦虑。但我们的目的并非制造恐慌，而是建立 正确的认知和 科学的敬畏。

出血，是抗癌路上一个真实且严峻的挑战。一次严重的出血，不仅可能中断来之不易的抗癌治疗，更可能直接威胁生命。研究显示，发生主要出血事件的癌症患者，其病死率可达 9% 到 21%不等 。甚至，即便是看似不严重的“临床相关非主要出血”，也同样会影响患者的长期生存 。

这些冰冷的数字，恰恰说明了 个体化风险评估和 密切监测的重要性。

作为患者和家属，我们可以做什么？

主动沟通：主动与您的医生沟通，了解自己或家人的出血风险等级。可以问：“根据我的情况，出血的风险高吗？”“我应该选择哪种抗凝药更合适？”

遵从医嘱：严格按照医生的指导用药，不要随意增减剂量或停药。在服用其他任何药物（包括中药、保健品）前，务必咨询医生。

保持信心：通过与医疗团队的紧密合作，像老王一样，完全有可能在控制血栓和预防出血之间找到最佳平衡点，平稳地走过这段最艰难的旅程。