日前国家医保局通报了关于江苏省无锡虹桥医院飞行检查情况，通报内容之一是：“恶意对抗调查。该院采取多重对抗手段，妄图以“死无对证”应对调查。一是集体串供。医院管理层与部分医务人员、参保人员相互串供。二是篡改病历。伪造影像图片，对存在造假瑕疵的部分病历进行篡改。三是销毁账簿。指使相关人员企图销毁检查资料和会计凭证，均被公安机关查获。四是删除数据。大量删除CT、核磁共振影像图片，删除财务主管人员电脑主机信息，篡改药品耗材采购、销售电子记录，后被医保部门、公安机关恢复。”

法律法规在保护行政相对人回避、陈述、申辩及听证等各种权利的同时，也明确要求行政相对人要履行一定的法定义务。比如《行政处罚法》第55条规定：“行政相对人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠；当事人或者有关人员不得销毁或者转移证据”。但在医保基金监督检查和执法中，定点医药机构及参保人拒不配合调查、阻扰执法检查人员调查取证，甚至转移、销毁证据等现象屡见不鲜。这些行为严重损害了参保人合法利益和医保管理秩序，干扰了医保行政部门正常执法活动。笔者就如何正确处理此类行为浅析如下。

一、“拒不配合调查及提供虚假情况”的常见情形

（一）定点医药机构“拒不配合调查及提供虚假情况”的常见情形：

1.拒绝、阻碍执法检查人员进入定点医药机构现场和关联场所检查；

2.阻碍执法检查人员询问有关人员或者组织有关人员串供；

3.拒绝、阻碍检查人员采取文字记录、录音、录像等方式采集有关证据，拒不配合检查人员提供电子数据；

4.动用、调换、隐匿、转移或者损毁医保行政部门依法封存的资料；

5.伪造、隐匿、转移、销毁、毁灭证据；

6.拒绝提供所需资料及信息，或者提供虚假资料、虚假证言、谎报案情。

（二）参保人“拒不配合调查及提供虚假情况”的常见情形：

1.拒绝到医保部门指定的调查场所配合调查，也不提供本人住所或其他可以接受调查的场所接受调查；

2.拒绝供述本人就医购药等应知情况，或者提供虚假情况；

3.拒不提供与检查事项有关的电子数据及资料等。

二、处理“拒不配合调查及提供虚假情况”的法律依据

笔者认为，医疗保障领域中法律法规规章有明确处理规定的应优先适用；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。主要依据如下：

1.《中华人民共和国刑法》第二百七十七条规定，“以暴力、威胁方法阻碍国家机关工作人员依法执行职务的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者罚金。”

2.《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条规定，“下列行为之一的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款：

（一）隐藏、转移、变卖或者损毁行政执法机关依法扣押、查封、冻结的财物的；

（二）伪造、隐匿、毁灭证据或者提供虚假证言、谎报案情，影响行政执法机关依法办案的。”

3.《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条第二款规定，“当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。询问或者检查应当制作笔录。”

第三十二条规定，“配合行政机关查处违法行为有立功表现的，应当从轻或者减轻行政处罚。”

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条规定，“定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。”

第三十九条规定，“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。”

5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十三条规定，“定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议。（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的”。

第十二条第六项规定，“医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的”；

也就是说，“拒不配合调查或提供虚假情况”属解除协议的法定情形，解除协议后未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的，医疗机构再申请定点，经办机构不予受理。

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十一条、第四十条也有类似的规定。

6.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十六条规定，“被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

必要时，飞行检查组可以询问与检查事项有关的其他单位和个人，要求其对与检查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。有关单位和个人应当配合。”

第十九条规定，“飞行检查组对被检查对象不配合检查、未如实提供相关材料和信息、无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。”

三、医保部门行政执法检查注意事项

（一）文明执法，做好记录

执法检查人员必须全面、客观、公正地调查，收集有关证据，做到依法行政，程序合法、文明执法。避免因程序违法和个人言行举止导致矛盾激化。同时，要做好全过程记录，收集固定当事人拒不配合的有关证据，做到事实清楚，证据确凿，为后续处理提供强有力的证据保障。

（二）依法保密，防止泄露

医保行政部门及参与案件办理的有关单位和人员对调查或者检查过程中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私应当依法保密。不得将调查或者检查过程中获取、知悉的被调查或者被检查对象的资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监管管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

（三）拒不配合现场检查的处理

执法检查人员在进入现场检查时，应当通知当事人或者有关人员到场，并按照有关规定采取拍照、录音、录像等方式记录现场情况。现场检查应当制作现场笔录，并由当事人或者有关人员以逐页签名或盖章等方式确认。无法通知当事人或者有关人员到场，当事人或者有关人员拒绝接受调查及签名、盖章或者拒绝以其他方式确认的，办案人员应当在笔录或者其他材料上注明情况。并可以通过执法记录仪等视频采集设备发挥作用，证明其拒绝、阻碍执法的行为，增强现场检查笔录的证明力。

（四）拒不配合询问调查的处理

如当事人不接受调查询问或拒不承认违法事实，或者接受了询问但拒绝在笔录上签字。此时，执法检查人员应当告知当事人配合执法工作是当事人的法定义务，如果拒绝配合调查，若查实存在违法行为的，行政处罚自由裁量时会纳入考量。值得一提的是，调查询问笔录并不是行政处罚必不可少的证据，执法检查人员不能依赖询问笔录这一种证据，而应当对证据进行全面收集，通过书证、物证、视听资料、现场笔录等证据相互印证，形成证据链，做到事实清楚、证据充分、程序合法。

（五）充分考虑当事人合理诉求

关于“拒不配合调查”的具体情况，确有当事人不履行法定义务，但也存在着对当事人过于苛求，导致被调查者无法满足的情形。例如，要求当事人提供他们无法获取的数据和资料，或要求当事人非合理期限内提供大量的资料及数据等。

四、定点医药机构应如何避免误因“拒不配合调查”而被处罚

首先，定点医药机构要充分相信医疗保障部门对调查取得的有关信息会严格保密，一旦泄密，检查人员会受到法律责任追究。其次，定点医药机构要积极应对，尽力配合调查，及时全面准确提供相关数据及资料，主动供述有关事实。

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿