张强医生集团（中国）旗下医疗机构

谷怡剑医生

张强医生集团主诊医生

思俊国际静脉病学院导师

下肢静脉曲张CHIVA诊疗中心西部地区培训导师

国际静脉病论坛常驻讲者

擅长下肢静脉系统常见疾病的诊断和治疗，包括下肢静脉曲张、深静脉血栓、静脉溃疡、毛细血管扩张症等；专注于下肢静脉疾病血流动力学研究和普及，擅长下肢静脉系统超声血流动力学全面评估，包括静脉返流性疾病和静脉梗阻性疾病血流动力学，对复杂性下肢静脉曲张颇具研究，能够对患者的病情进行全面的分析和判断；专注于下肢静脉曲张微创治疗，以及基于血流动力学评估的静脉曲张CHIVA诊疗技术。目前已经开展并积累了下肢静脉曲张CHIVA手术治疗丰富的临床病例。

最近在准备下周即将在成都思俊举行的张强医生集团10周年学术活动演讲，今天给大家分享的正好是其中的部分内容，在下肢静脉疾病尤其是静脉曲张的血流动力学评估中，站立位重力诱导对下肢静脉血流模式的影响，希望大家可以从这篇文章中初步了解静脉曲张标准检查评估的重要性。

慢性静脉功能不全（CVI）影响25%至90%的人，它是腿部沉重和疲劳，脚踝肿胀，不宁腿，夜间抽筋，蜘蛛静脉和静脉曲张，皮肤变色和静脉溃疡等症状的根本原因。

在大多数情况下，全面的病史和体格检查可以诊断为慢性静脉功能不全。但是，需要客观的证据来支持这一诊断，以确保疾病诊断的正确性。而站立位血流动力学评估下肢静脉系统，可以非常清晰的提供静脉血液流体力学相关的客观证据。但不幸的是，很多常规的检查经常不正确导致了误诊和不必要的手术。

慢性静脉功能不全表现

慢性静脉功能不全的病因是什么？

下肢静脉功能不全是由腿部静脉内的瓣膜功能障碍引起的。通常，这些瓣膜打开和关闭和腿部肌肉一起将血液单向推向心脏。当瓣膜关闭时，血液不会向下向后反流至足部。当瓣膜出现障碍不能正确执行这项功能时这称为功能不全。功能不全的瓣膜不会打开和关闭，而是保持在打开位置。如果一个人站着并且瓣膜功能不全，由于重力作用，血液会沿着腿部向下向后（或反流）流向足部。这会导致血液在小腿和脚踝中积聚，并导致腿部沉重、疲劳、脚踝肿胀、静脉曲张等。

下肢瓣膜肌肉泵工作机制

静脉压力和静脉容量的关系

下肢静脉充盈容量需要一定的静脉压力（跨壁压），静脉压力和静脉容量之间的关系主要体现在静脉的顺应性（compliance）上。静脉顺应性指的是静脉在压力变化时容量变化的能力。

1. 静脉顺应性：静脉具有较高的顺应性，即在较小的压力变化下可以容纳较大的血容量。这是因为静脉壁较薄且富含弹性纤维和胶原纤维。
2. 静脉容量与压力的关系曲线：通常情况下，静脉容量与压力的关系可以用一个非线性的曲线来描述。初始阶段，随着静脉压力的增加，静脉容量迅速增加。然而，当静脉被拉伸到一定程度后，继续增加压力会导致容量增加的速度减缓。
3. 重力作用：下肢静脉受到重力影响，站立时下肢静脉压力增加，导致静脉容量增大。这是因为静脉中的血液受重力作用下垂，使静脉扩张。反之，卧位时下肢静脉压力降低，静脉容量也会相应减少。
4. 静脉瓣的作用：下肢静脉中的静脉瓣有助于防止血液反流，维持单向血流，从而在一定程度上调节静脉压力和容量之间的关系。静脉瓣功能不全时，可能导致下肢静脉压力升高，进而增加静脉容量，导致静脉曲张等问题。
5. 肌肉泵作用：下肢肌肉的收缩（如步行或跑步时）能够挤压静脉，增加静脉内的压力，从而推动静脉血液回流至心脏，减少静脉容量。这种机制在长时间站立或久坐时尤为重要，以防止静脉压力过高和静脉血液淤积。

下肢静脉压力和静脉容量之间的关系是复杂的，涉及静脉的顺应性、重力作用、静脉瓣的功能以及肌肉泵作用等多个因素。无论是在静脉健康还是静脉功能不全的情况下，这些因素都会影响静脉容量和压力之间的平衡，而确保两者维持在一个平衡状态，以保证有效的血液回流或者静脉功能不全时的静脉反流是正确评估静脉血流动力模式的基础。在站立位时静脉处于最大生理充盈，瓣膜功能达到最佳的工作效能。

下肢静脉压（跨壁压）和静脉充盈容量的关系

站立位动力学测量什么？

SRU测量血液反流到足部的速度。该速率称为反流时间 （RT）。大于 0.5 秒（或 500 毫秒）的 RT 被认为具有临床意义。但是，还需要结合更多的动力学参数：

• RT >浅静脉0.5秒？或者穿静脉0.35秒？
• 静脉血流是否超载导致直径扩张？
• 浅静脉与深静脉交界处是否有明显的反流？或者是否出现病理性血液引流秩序？
• 患者是否有明显的CVI症状？

超声血流模式

SRU是如何进行的？

SRU 评估腿部的深静脉和浅静脉。评估深静脉血栓形成 （DVT）和反流。浅静脉也用于反流和血栓，称为血栓性浅静脉炎，与深静脉血栓形成不同。评估深静脉和浅静脉的反流很重要，因为这些是彻底治疗的关键所在。

在评估检查下肢静脉是否出现反流，标准化的情况是患者需要处理重力站立位，因为在仰卧位可能看不到反流。而在站立位是我们评估测量必须使血流流动，这需要我们为静脉创立一个重力梯度，以有利于静脉血液的流动，无论是在收缩或舒张期，这时需要施加一些诱发静脉流动的动作，包括促使血液顺行流动和阻止血液顺行流动的操作，比如Valsalva动作，挤压小腿动作等以增加血流量（或将血液向上推向心脏)。如果静脉瓣膜工作正常，挤压小腿会增加静脉流向心脏的血液，但因为瓣膜关闭则不会有血液向下反流。如果瓣膜功能不全，那么在挤压小腿后血液会向心脏上升一会儿，当挤压动作放松后会出现大量血液向下反流。这时测量 反流的时间和反流速度RT和RV。如果没有发现反流或反流小于 0.5 秒，则必须通过在检查中引入重力来观察是否发生反流（这是血流动力学评估检测中的王者）。毕竟，下肢的不适症状只有在站起来时才会出现会更加明显，而不是躺下时。

收缩期静脉血流

瓣膜功能不全舒张期血流

在 SRU 期间，如果需要进行评估静脉阻塞，通常这时需要评估患者在平躺（仰卧）位时进血流动力学评估。

平卧位静脉压力评估

当下肢静脉检查不当如何导致错误的治疗？

SRU不仅对于正确诊断 CVI 很重要，而且对于防止医生提供错误的治疗也很重要。其他血管疾病，如髂静脉压迫狭窄越来越多地在许多患者中被诊断出来，而事实上，髂静脉压迫狭窄在流行病学上在近25%的患者中存在，而慢性静脉功能不全-静脉曲张同时合并髂静脉压迫也不少见。但两者之间导致静脉高压的关系需要客观的评估，而不恰当的诊断会导致许多患者不必要地接受支架植入，而实际上如果做出正确的诊断，大部分情况下则这种支架是不必要的。

髂静脉压迫狭窄

我在门诊中曾遇到过一些静脉曲张合并髂静脉压迫的患者，因为静脉曲张被检查出髂静脉压迫狭窄，有些患者因此进行了髂静脉支架的植入，但有些患者没有选择进行支架手术。

来门诊寻求帮助的静脉曲张患者在当地检查出髂静脉压迫狭窄进行了支架植入没有继续接受静脉曲张手术

为什么不常规进行站立位血流评估？

首先是认识。许多的医生并不是很不了解静脉疾病的潜在病理生理学。这种意识的缺乏导致了不正确的病史和检查。

其次，从技术执行的角度来看，执行站立位检查变得不是那么轻松，检查者每天要持续弯腰扫描腿部几个小时是很困难和难受。

第三，站立位检查对患者来说可能有一定的挑战性。虽然最初 SRU 似乎并不困难，但对于许多患者来说，以一个姿势站立近10多分钟或者更长时间检查可能极具挑战性，尤其对于老年群体。

站立位POCUS血流动力学评估

对下肢静脉疾病正确进行血流动力学评估可以提供大量的有关疾病客观表现的信息，而这些血流动力学信息应该和患者的病情表现和症状体征相结合，以提供一种适合患者的治疗方式！

免责声明：本文中提及的病例和建议仅供参考，不应视为具体的医疗建议。每个患者的情况不同，具体诊疗应当由专业医生根据个人情况决定。如有健康问题，建议咨询专业医疗机构或医生的意见。

制图、责编：Michael

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张强医生集团（Dr. Smile Medical Group）成立于2014年7月1日，总部位于上海，法人机构为上海张强医疗科技股份有限公司，创始人为我国著名血管外科专家张强医生。目前集团在上海、北京、深圳、成都、济南等城市拥有连锁下肢静脉曲张治疗中心-思俊诊所，并于2023年在非洲开设了首个海外静脉曲张CHIVA治疗中心。2024年，美国Dr. Smile Medical Group投入运营，并全面启动国际化进程。

张强医生集团是发起和参与负责全球专项临床技术—CHIVA国际认证的中国医生团队，同时属于国家级静脉病专业委员会的主委单位，并负责主办静脉病国家级医学继续教育项目。作为国际静脉病论坛（GVF）、思俊国际静脉病学院线上教育主办方，张强医生团队在国内引入和应用多项静脉曲张治疗技术，包括内镜（SEPS）、静脉腔内射频消融、CHIVA等。张强医生集团成功将传统下肢静脉曲张可能长达数天的住院治疗，缩短成为一小时左右的CHIVA门诊治疗，患者术后无需再穿弹力袜，目前下肢静脉曲张微创治疗已服务两万余例，2021年患者满意度超过98.2%。