医疗保障标准化体系建设作为深化医疗保障制度改革、推进国家治理体系和治理能力现代化的战略性、基础性工程，正以前瞻性的顶层设计、系统性的框架构建、协同性的落地应用，为医保事业的高质量发展注入强劲动能。中国医保成功实现了从信息割裂到全国协同、从经验管理到数据驱动的历史性跨越，开启了以标准化赋能精准治理、智慧服务的新纪元。

“三统一”筑牢标准基石

医保标准化非一日之功，其核心在于以统一性破解历史顽疾。国家医保局成立以来，始终秉持以人民健康为中心的发展思想，将信息化标准化置于核心，以“三统一”为轴，编织出医保数据互联互通的基础经纬。

统一数据编码：构建“医保普通话”

统一编码是消除歧义、实现对话的前提。国家医保局以破釜沉舟之势，系统构建覆盖医保全链条的23项信息业务编码标准。其精髓在于“一项一码、一物一码、一人一码”：从药品（西药、中成药、中药饮片、中药颗粒剂、医院制剂）、可单独收费的医用耗材、体外诊断试剂（主剂、辅剂），到医疗服务价格项目、医保门诊慢特病病种，再到医保管理服务单位及人员（两定医药机构、医药护技、药师、护理服务人员），均被赋予唯一身份标识。这如同为纷繁复杂的医保元素建立了精准“身份证”系统，强调类间非重叠，确保数据在源头即具备唯一性与可比性，彻底终结了“同物异名、同名异物”的乱象，为全国数据通联打下最坚实基础。

统一数据标准：打造鲜活“数据画像”

编码的价值不止于符号本身，更在于其承载的丰富、动态和结构化的信息。 国家医保局搭建了统一的动态维护平台，统一了药耗注册、政策参数等68个关键数据集和医疗收费项目名称等991个数据元的采集规范。指标、术语、符号、图像、数字等在此汇聚，形成每个编码对象立体的“数据画像”。平台运行恪守“谁的数据谁负责”原则，由遍布全国的120余万活跃维护人员（数据所有者或其授权人）依据证照，进行“7×24”小时不间断的网上申报、反馈、公示与查询，年均维护量超亿次。不仅铸就了规模巨大的医保编码基础信息库，更确保了数据的鲜活性、准确性与权威性，为决策提供源源不断的“活水”。

这一与时代同步、具有中国特色的医保基础数据标注载体，培育了良好的医保数据标注生态，在守护全体人民生命健康的同时，也为助力医药产业的发展、构建现代化医疗保障治理体系提供持续的动力源泉。

统一应用标准：畅通数据流转“大动脉”

数据采集与应用路径的统一，则是实现高效协同的关键。通过制定统一的数据标准、接口规范和编码体系，构建“书同文、车同轨”的数据生态。打造以大数据为核心要素的创新引擎，通过顶层设计，建立了数据共享授权机制，明确数据“谁产生、谁负责，谁使用、谁受益”的原则，搭建数据桥梁实现精准供给，实现了“三医”数据的可比、可算、可用。为 开展精准参保扩面、健全药耗治理机制、电子处方流转办法、推进医保个人账户家庭共济、异地就医结算、高效办成一件事、探索实现医保基金“即时结算、直接结算、同步结算”模式等，逐步实现医保领域所有业务数据化，所有数据业务化，增强了人民群众的获得感。

2024年，全国医疗保障标准化工作组的应运而生，标志着医保标准化建设正式迈入体系化、专业化、可持续发展的提档升级新阶段。工作组成立一年来，认真贯彻党的二十大和二十届二中全会精神，充分发挥标准在医保领域的基础资源作用与创新引擎作用，从顶层设计到场景应用，从技术突破到制度创新，各个环节都充分彰显了标准在推动数据要素深度融合，重塑医疗、医保、医药协同生态方面的核心效能。医保标准的制修订，契合了做强做优做大新时期医保高质量发展的高远要求。目前，已梳理形成54项国标三年计划，出台《医疗保障信息平台便民服务相关技术规范》1项国标，另将《医疗保障基础信息业务分类与编码第1部分：通用要求》《基本医疗保险登记服务规范》2项国标列入2025年制修订计划，并启动5项国标预研，为标准化航程注入强劲新动能。

“四兼顾”引领科学发展

统筹规划设计，引领数字医保建设高质量发展。面对医保事业高质量发展的迫切需求与复杂多元的应用场景，全国医疗保障标准化工作组以《医疗保障标准化工作指导意见》为蓝图，规划了以基础、管理、公共服务、监管评价四大支柱为核心的医保标准体系，并制定了清晰的“立标、转标、升标”路线图。在推进过程中，始终坚持“四个兼顾”的科学方法论。

一是寻求最大共识，兼顾公允性与权威性。标准制定并非凭空再造，而是立足医保职能，积极采用或引用国际、国家、行业现有成熟标准及相关技术法规文献，确保其权威高度。同时，秉持务实理念，运用“最大公约数”思维和“最小改造法”原则，尤其在涉及跨部门协调时，建立利益相关者的有效参与机制，凝聚多方共识，增强标准的公允性与普适性，使其能在全国范围内顺畅推行，降低制度转换成本。

二是致广大而尽精微，兼顾科学性与适用性。标准制定既要建立统一的标准体系和赋码体系，又要保证标准内部的统一（包括标准结构统一、文体统一、术语统一和形式统一）、系列标准与每类标准的基本要素一致，以确保标准的逻辑清晰，易于理解和应用。同时，标准必须“接地气”，紧密契合医保经办、结算、监管、服务等实际业务场景的迫切需求，具备高度的可操作性，避免成为“空中楼阁”。

三是锚定核心基准，兼顾稳定性与唯一性。基础信息编码数据库是医保运行的“定盘星”。如编码标准构建是将稳定、共性的核心要素前置，通过科学编码结构予以锁定，确保其长期稳定可靠。严格执行“一业务一编码”原则，确保每个对象编码的码位组合具有严格唯一性，杜绝重码歧义。这种稳定性与唯一性的融合，是海量数据精准管理、历史信息有效追溯、业务流程顺畅运行的基石。

四是构建开放空间，兼顾先进性与前瞻性。在数字化智能化的大时代，标准拥抱新技术，进行了洞察前瞻性的战略储备，做到可扩展、可维护。在制定价格项目规范上，提前预置了聚焦填补治疗空白、颠覆诊疗方式、代表发展前沿、解决医患痛点的科学技术，人工心脏、人工耳蜗、人工喉、质子放疗、脑机接口等领域新产品、新设备的新增价格项目达100余项。致力于实现医院收费的透明化、患者付费的清晰化以及医保支付的科学化。同时，确保标准体系能够灵活应对政策调整、技术迭代和资源配置的动态变化，实现自我更新与优化，从而持续保持其先进性和前瞻性，更好地适应新需求与新挑战并引领社会发展。

“多协同”打通标准化全链路

标准的生命力在于应用。攻克贯标“硬骨头”，须突破传统路径依赖，以创新思维、技术赋能和系统集成，将“宣标、对标、达标、用标”串联成环，多元协同驱动标准应用全面提速提质。

“宣标+建库”同频：从知标到懂标

医保部门、医药机构、药械企业是标准的“主人翁”。宣贯必须聚焦聚力、精准滴灌。 一是对象化分众化。针对管理者、技术人员、一线窗口等不同群体，定制培训内容，变“大水漫灌”为“精准滴灌”。工作组成立首年即制作发布“一图读懂”长图、标准化专刊，有效提升全员认知。 二是案例化场景化。广泛收集并生动呈现贯标用标的真实案例，通过现场实操演示，直观解答“标准是什么、有何用、如何用、好不好用”的核心问题，消除应用畏难情绪。 三是动态库保活力。持续优化编码标准动态维护平台，最大化兼容各级医保部门、医疗机构、药店、企业需求。严格执行“统一授权、分类维护、专家论证、动态更新”流程，确保数据库信息常新、准确、有效，成为标准落地不竭的“源头活水”。 四是运用联邦学习技术，在确保数据不离开原始区域的前提下，实现多方联合建模。

“对标+达标”并举：从对齐到闭环

推动标准融入日常，需建立长效机制与刚性约束。 一是常态化对标，建立业务部门牵头、网信部门支撑、多方协同的常态化工作机制。规范标准版本管理与数据结构下发，为用户顺畅更新奠定基础。例如，面对新启用的医疗服务价格项目编码01版，严格执行“先立后破、无缝衔接”，保障群众就医、医院收费平稳过渡。 二是刚性化达标，将达标验收嵌入关键环节。完善考核指标与评估办法，建立激励约束与优化改进机制。关键一招是将贯标达标情况纳入医保定点协议管理和基金监管范畴，通过跟踪调查、检查评估等手段，形成硬约束，切实保障参保人权益，为合理诊疗、用药、收费筑牢数据根基。

“用标+质控”共治：从应用到精进

深化标准应用，释放数据价值，需标本兼治 。一是基石作用长效化。将标准应用深度融入医保全业务流程。实现“一网调用”“一码通办”“一单集成”。让标准成为高质量发展的稳固基石，在使用中迭代优化（常用常新）。 二是协同共享破壁垒。以标准为通用语言，强力推动医疗、医保、医药等领域数据共享与业务协同，拆除部门藩篱，实现深度融合与互联互通，提升整体服务效能。 三是数据赋能强监管。开发先进的数据分析模型与算法，提供医保“智显、智查、智析、智联、智享”等数据应用功能，驱动医保管理迈向精准化、精细化。为基金监管安装智能“监控器”与“防盗门”，支撑支付方式改革深化，赋能服务提质增效。 四是安全底线不可破。采用先进的加密技术、防火墙技术、入侵检测技术等，保障医保数据的传输和存储安全。利用区块链技术，实现数据的不可篡改和可追溯，提高数据的可信度和安全性。

医保标准化建设，是一条从无序到有序、从分散到统一、从基础支撑到价值创造的跃升之路。随着“三统一”的根基日益稳固，“四统一”的路径愈发明晰，“宣标、对标、达标、用标”的闭环日益畅通，一套科学、统一、先进、适用的医疗保障标准体系正加速从蓝图变为现实。

原标题：标准领航 数治赋能 中国医保标准化体系的创新与前行

作者 | 严娟 中国社会保障学会副会长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 陈嘉蕾