中医科学院广安门医院鲍艳举教授在《冯世纶经方带教医案——方证对应临床实录》一书中指出：“仲景治病，所谓辨证论治，重在辨八纲、六经，但影响人体患病的还有很多因素，如气血、饮食、瘀血、痰饮、水湿等，因此，还须辨气血、瘀血、痰饮、水湿等，这种辨证论治思想，详细地体现在辨方证中。”[1]故在临证实践中，经方医家先以六经八纲辨明确患者之八纲病证，再行四门（水食气血）虚实之辨，于相同或相近病机框架下，进行方与证的相应性辨识，以求达到王永炎院士等所言之病机层面的方证相应，并确保经方用药丝丝入扣，此即“辨证的尖端在辨方证”。

兹以《冯世纶经方带教医案——方证对应临床实录》一书中，冯世纶教授实际临床带教医案三则，说明如何以四门八纲之法，达到病机层面之方证相应。[2]

医案一：口苦耳鸣案

任某，女，62岁，初诊日期：2011年5月30日。

患者诉口苦5个月，耳鸣5个月时有反复发作，出汗，纳可，饮水可，右腰稍痛，眠可，小便可，大便1日2—3次（吃通便药），不吃通便药大便干，舌淡润苔薄白，脉两关弦滑，右寸微浮滑。

八纲辨证：

阳证：未见明显阴证机能沉衰之象，故辨其为阳证；

半热：口苦5个月，耳鸣5个月，出汗，脉两关滑、右寸浮滑；

里热：出汗，大便1日2—3次（吃通便药），患者不吃通便药大便干。

四门（水食气血）虚实辨证：

水虚：出汗，右腰稍痛，大便干；

水实：舌淡润苔薄白，脉两关弦；

气实：耳鸣5个月。

患者证候病机：

阳性半热里热水实气实水虚。

方证相应辨识：

据上可知患者之证候病机，亦可初步判断，其病机与主症，与小柴胡汤加味石膏之主治病机及方剂适应证，较为接近，故有应用上述经方方剂加味之机会，需进一步进行拟用方剂之病机、方证相应性分析：

小柴胡汤之主治病机为：半热水实气实水虚，加味石膏后之主治病机为：半热里热水实气实水虚。其中，《本经》谓石膏味辛微寒，《中药学》谓石膏辛甘大寒，主清里热。

方剂适应证为：《伤寒》第230条曰：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。第263条曰：少阳之为病，口苦咽干目眩也。第264条曰：少阳病，两耳无所闻。第266条曰：本太阳病不解，转入少阳者……与小柴胡汤。

处方：

经上述病机、方证相应性之分析可知，患者之证候病机及主要症状，均已包含在上述小柴胡汤加味石膏中，故处方为：

柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，甘草6克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服，石膏同煎，日1剂。

结果：

服上方7剂，口苦减，耳鸣未作，腰痛已，出汗已，大便如常。

医案二：慢性前列腺炎便血案

刘某，男，34岁，初诊日期：2011年3月11日。

患者诉2003年患有前列腺炎，最近饮酒复发1个月，现尿频、尿急，会阴坠胀，尿灼热，起夜1次，口微干，失眠，每日仅能睡3—4小时，大便有血不痛1个月，出血有时在便前，有时在便后，色鲜红，纳可，舌淡苔白润，脉弦小数。

八纲辨证：

阳证：未见明显阴证机能沉衰之象，故辨其为阳证；

里寒：舌淡苔白润，尿频、尿急，会阴坠胀。

四门（水食气血）虚实辨证：

水虚：口干，失眠，尿灼热，脉小；

水实：舌淡苔白润，尿频、尿急，脉弦数；

血实：大便有血，会阴坠胀，脉弦数。

患者证候病机：

阳性里寒水虚水实血实。

方证相应辨识：

据上可知患者之证候病机，亦可初步判断，其病机与主症，与甘姜苓术汤（肾着汤）合赤小豆当归散之主治病机及方剂适应证，较为接近，故有应用上述经方方剂合方之机会，需进一步进行拟用方剂之病机、方证相应性分析：

甘姜苓术汤（肾着汤）之主治病机为：里寒水实水虚。方剂适应证为：《金匮》五脏风寒积聚篇曰：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

赤小豆当归散之主治病机为：水实血实。方剂适应证为：《金匮》百合狐惑篇曰：病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦一本此有黄字黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。《金匮》惊悸吐衄下血篇曰：下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。

处方：

经上述病机、方证相应性之分析可知，患者之证候病机及主要症状，均已包含在上述经方之合方中，故处方为：

炮姜10克，炙甘草6克，苍术15克，茯苓15克，赤小豆15克，当归10克。7剂，水煎服，日1剂。

结果：

便血已，小便热减。

医案三：发热、腹胀案

吴某，女，45岁，初诊日期：2011年3月24日。

患者诉2010年“五一”做完腰椎微创手术后发热至今，体温37.1—37.5℃，胃有灼烧感，一到下午2—4点体温就高，早晚体温正常，下肢凉，体温高时心率快，体温高时下肢凉减轻，腰痛，腹胀，打嗝，纳差，自觉肠蠕动，眠差，口稍干不欲饮，小便灼热，大便1日2次，质稀、灼热，舌淡润苔薄白，脉弦数。

八纲辨证：

阳证：未见明显阴证机能沉衰之象，故辨其为阳证；

表热：体温高，37.1—37.5℃，大小便灼热，腰痛，脉数。

四门（水食气血）虚实辨证：

水虚：口干，小便灼热；

水实：舌淡润苔薄白，不欲饮，脉弦；

气实（冲）：腹胀，打嗝；

食实：胃有灼烧感，腹胀，纳差。

患者证候病机：

阳性表热水虚水实气实（冲）食实。

方证相应辨识：

据上可知患者之证候病机，亦可初步判断，其病机与主症，与五苓散合茯苓饮合小半夏汤之主治病机及方剂适应证，较为接近，故有应用上述经方方剂合方之机会，需进一步进行拟用方剂之病机、方证相应性分析：

五苓散之主治病机为：气实（冲）表热水实水虚。方剂适应证为：《伤寒》第71条曰：若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之；第74条曰：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入口吐者，名曰水逆，五苓散主之；第386条曰：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。

茯苓饮之主治病机为：气实水实食实水虚。方剂适应证为：《金匮》痰饮咳嗽篇曰：《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。

小半夏汤之主治病机为：气实水实。方剂适应证为：《金匮》痰饮咳嗽篇曰：呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。《金匮》呕吐哕下利篇曰：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

处方：

经上述病机、方证相应性之分析可知，患者之证候病机及主要症状，均已包含在上述经方方剂之合方中，故处方为：

桂枝10克，茯苓12克，苍术10克，猪苓10克，泽泻6克，清半夏15克，党参10克，陈皮30克，枳实10克，生姜15克。7剂，水煎服，日1剂。

结果：

服药7剂体温降至36.9℃，胃胀减，胃热已，打嗝已，纳增，小便还有点热，大便灼热已，大便1日1次，成形。

小结

本文通过医案，展示了“六经八纲方证”辨证思想结合四门（水食气血）辨证，辨析病机层面之方证相应。面对患者病症，诸如表里半同病，寒热错杂，水饮、气血虚实互见等等，经方医家首先通过六经八纲，明确疾病总体属性与病位层次（八纲病证），再借四门（水食气血）辨识，剖析患者体内物质代谢与功能状态之具体异常情况（四门虚实病证），二者结合，构建出明晰且唯一确定之患者证候病机。以此病机为纲，在与经方方剂之主治病机、适应证细致比对后，即可高效、准确地筛选出对应方药。此即“方证相应”于病机层面之体现，亦是胡希恕先生“水食瘀血致病”及“辨方证是辨证的尖端”思想的生动具体实践。

参考文献：

[1].鲍艳举，何振东主编，《冯世纶经方带教医案——方证对应临床实录·前言》，人民军医出版社，2012年3月第1版

[2].鲍艳举，何振东主编，《冯世纶经方带教医案——方证对应临床实录》，人民军医出版社，2012年3月第1版。P40，P58，P110

长沙修真堂中医药发展公司 李平

来源：大众卫生报·客户端