原创 Esteban&William 青白视角 2025年08月29日 17:07 美国

前言

白内障作为全球主要致盲性眼病，其诊疗趋势与人口结构、屈光手术普及密切相关。随着老龄化加剧及近视率上升，白内障患者的年龄分布、眼部生物特征正发生显著变化。2025 年华西医院范玮教授团队在《Scientific Reports》发布的 25192 例白内障手术数据，为眼科行业抛出了一个关键信号：过去10年，白内障患者平均年龄从 68.58 岁降至 63.84 岁，高度近视占比达 19.66%，屈光手术史患者比例从 2020 年 1.31% 升至 2023 年 1.99%，接受过屈光手术的眼睛与从未接受过屈光手术的眼睛有显著差异：它们的眼轴长度（AL）更长，角膜曲率（K）更小，散光更不规则，中央角膜厚度（CCT）更薄，这对生物测量的准确性和人工晶状体（IOL）度数的计算提出了挑战。这组数据不仅改写了临床诊疗逻辑，更催生了人工晶状体技术迭代与产业布局的新方向 —— 尤其对于年轻时接受 LASIK 手术、如今进入白内障高发期的 “屈光术后一代”，临床与产业正面临前所未有的挑战与机遇。可点击回顾：白内障手术的未来：年轻化、高度近视与屈光手术史的临床启示

面对上述挑战，临床已形成“精准测量 + 个性化 IOL 选择 + 术后可调”的三阶解决方案，且每种方案均有明确的适用场景与证据支持。

以下，分享来自《眼科时代》的海外专家观点：

关键要点

• LASIK 改变的角膜使白内障手术变得复杂，需要先进的技术和仔细的患者沟通来管理预期。
• 光可调晶状体 (LAL) 和扩展景深 (EDOF) 人工晶状体为 LASIK 术后老花眼提供了有希望的解决方案，但患者的选择至关重要。
• 人工智能驱动的生物测量技术提高了 IOL 功率计算的精确度，但临床判断和患者咨询仍然至关重要。
• 屈光手术领域不断发展，要求技术与个性化护理之间取得平衡，以实现最佳效果。

作为一名眼科医生，我越来越多地遇到15-20年前接受LASIK手术的患者。他们是屈光手术的早期尝试者，年轻时欣喜地摘掉了眼镜。如今，这些五六十岁的患者正受老视困扰，且常伴有早期白内障。在他们看来，这就像一个残酷的玩笑：“医生，我的LASIK手术本该能永久矫正我的视力，现在我却需要戴老花镜了？”他们来这里寻求解决方案，相信技术能再次拯救他们的视力。

现代眼科技术已经提供了一些令人兴奋的工具。然而，据我所知，帮助有LASIK手术病史的患者重获摘镜自由，既令人兴奋又充满挑战。这需要将尖端技术与坦诚的沟通和合理的预期管理相结合。

LASIK术后老视管理的挑战

接受过 LASIK 手术的患者，其角膜已通过手术重塑，这意味着标准的白内障手术测量方法和计算公式的可预测性降低。即便由技术最精湛的医生操作，有既往激光视力矫正史的眼睛在白内障术后达到预期屈光效果的难度也更大「1」。研究表明，与无手术史的眼睛相比，LASIK 术后眼能达到理想的 ±0.50 屈光度目标范围更少，相当一部分患者会残留屈光度数，可能导致在某些距离视物模糊「2」。每当我从地形图上看到既往近视 LASIK 术后特征性的扁平角膜时，屈光意外的风险就会在我脑海中凸显。这些患者曾享受过完美的手术效果，因此对第二次治疗也抱有同样高的期望。向他们解释此次治疗难度更大，着实令人心生敬畏。

为什么这很棘手？

标准的生物测量设备和计算公式是针对未接受过治疗的眼睛研发的。LASIK 手术从根本上改变了角膜曲率和光学特性，这些工具在预测改变后眼睛的有效晶状体位置和理想人工晶状体度数时可能存在困难「3，4」。

在我培训初期，我就学会了收集所有可用数据：多次角膜曲率读数、角膜地形图、尽可能了解原始 LASIK 矫正参数，甚至患者的既往屈光状态。

人工晶状体度数计算公式并不缺乏 —— 从经典的 Haigis-L 公式、Barrett True-K 公式，到较新的基于人工智能（AI）的计算器。但每种方法都有其局限性。我通常会通过多种方法反复核对人工晶状体度数选择，以提高准确性。这是科学与经验的结合。我会告知患者，若未达到预期屈光效果，可能需要备用方案，如激光增强术甚至人工晶状体置换术。

01 光可调晶状体：术后精细调整

在这类患者中，应对屈光不确定性最引人关注的创新之一是光可调晶状体（LAL；RxSight 公司）。这种晶状体可通过靶向紫外线照射在术后调整其屈光度数。对于有 LASIK 手术史的患者，LAL 为预防屈光意外提供了保障。与单纯依赖术前计算不同，LAL 在白内障手术中植入，数周后在体内对屈光效果进行精细调整。充分愈合后，患者进行屈光检查，随后使用专用紫外线递送设备进行调整，之后锁定晶状体度数。必要时可进行多次治疗，从而调整球镜度数，甚至适度矫正散光，以优化视觉效果「5」。

根据我对眼科医生将 LAL 应用于临床的观察，其使用增强了处理复杂眼疾的信心。有一位令人印象深刻的患者，曾两次接受 LASIK 手术 —— 初次治疗后数年又进行了一次补矫，由于长期对视力满意，她对白内障手术理所当然地感到焦虑。她选择植入 LAL，经过几次调整后，其远距和中距视力均达到最佳状态。患者对结果非常满意，也让医疗团队倍感安心。这种方法似乎突破了常规白内障计算公式的典型限制。新的研究也支持这些观察结果，表明大多数有既往屈光手术史且植入 LAL 的患者，其屈光结果可达到目标值的 ±0.5 屈光度范围内，且视力良好「6」。

LAL 需要患者多次复诊进行晶状体度数调整。在此期间，患者必须持续佩戴特殊的防紫外线眼镜，以防止意外紫外线暴露改变晶状体度数。这个过程会使视力恢复周期延长数周。并非所有患者都愿意接受额外的复诊，或佩戴防紫外线眼镜一个多月。

尽管 LAL 能够矫正球镜和柱镜误差，但无法完全消除高阶像差，也不能解决既往屈光手术导致的不规则角膜等问题。我仍会仔细检查角膜地形图，若存在明显不规则或瘢痕，即使屈光调整完美，也可能无法获得清晰视力。本质上，LAL 在许多 LASIK 术后病例中提供了更强的可控性和安心感，但使用时需谨慎。患者选择仍是关键，向患者说明权衡利弊和设定实际目标也至关重要。当患者条件与治疗方案匹配时，调整后为患者带来 “惊喜” 的那一刻，令人无比满足。

02 EDOF IOL：平衡清晰度与视野范围

扩展景深（EDOF）人工晶状体是另一类用于有 LASIK 手术史患者老视管理的选择。这类晶状体 —— 如 Tecnis Symfony（强生眼力健）、Vivity（爱尔康）等 —— 旨在提供连续的视力范围（尤其是远距和中距，近距也有一定功能），同时比传统多焦点人工晶状体更少产生光晕和眩光「7」。

在某种程度上，EDOF 人工晶状体是单焦点和多焦点人工晶状体之间的折中选择，可缓解两者的部分缺点。对于有 LASIK 手术史的患者，保持视力质量至关重要。这些患者习惯了 LASIK 术后清晰、无像差的远距视力，不太可能容忍对比敏感度的显著下降。EDOF 人工晶状体对轻微屈光误差或轻微偏位往往更宽容。若计算误差在 0.25-0.50 屈光度之间（这在 LASIK 术后病例中并不少见），由于 EDOF 人工晶状体具有扩展的聚焦范围，通常仍能在多个距离提供良好视力。同样，若人工晶状体未完全居中于光轴，或患者瞳孔动态不理想，EDOF 人工晶状体比许多将光线分配到离散焦点的多焦点设计更易适应。

在杜克眼科中心，当治疗有既往屈光手术史且希望矫正老视的患者时，EDOF 人工晶状体在很大程度上已取代了多焦点人工晶状体。作为眼科医生，我起初对此持怀疑态度。我曾阅读文献指出，鉴于眩光风险和不可预测的结果，不建议在有 LASIK 手术史的眼中使用多焦点人工晶状体「3」。在本已存在像差的光学系统中添加衍射环，让我感到不安。我的同事也认同这一谨慎态度：若患者接受过高度近视 LASIK 治疗，多焦点人工晶状体的不良反应可能会加剧。因此，会讨论如微型单眼视或 Vivity EDOF 人工晶状体等较新平台等方案。随着时间推移，我逐渐相信 EDOF 人工晶状体能为这些患者提供良好的平衡，在日常任务（如读菜单或用智能手机）中提供足够的近距视力，同时对远距清晰度的影响极小。但我总会说明其缺点：患者可能仍需老花镜阅读小字或长时间阅读，夜间可能会注意到灯光周围有轻微光晕，但通常比多焦点人工晶状体患者报告的程度轻。

与 LAL 一样，EDOF 人工晶状体成功的关键在于精心的患者选择和沟通。若患者对夜间驾驶极为敏感，或要求所有距离都有极高清晰度的视力，即使是 EDOF 人工晶状体也可能让他们失望。许多有 LASIK 手术史的患者愿意参与这些讨论。他们记得当初研究 LASIK 利弊的经历，面对视力的新阶段，往往也会以同样的务实态度对待。若应用得当，EDOF 人工晶状体可在有既往 LASIK 手术史患者的屈光治疗策略中发挥重要作用。

03 增强型单焦点IOL：根据 LASIK 引起的非球面性定制光学特性

在克利夫兰（Cleveland）眼科诊所等机构，增强型单焦点人工晶状体已成为管理有既往 LASIK 手术史患者老视的基石，在视力质量和功能范围之间提供了战略性折中方案。这类人工晶状体 —— 如 Tecnis Eyhance（强生眼力健）、Aspire（博士伦）和 RayOne EMV（Rayner）—— 可根据既往 LASIK 手术引起的角膜非球面性进行策略性匹配。近视 LASIK 术后的眼睛由于中央角膜变平，往往存在正球差，而远视 LASIK 术后的眼睛由于中央角膜变陡，常存在负球差。这种像差有时可提供一定程度的自然景深，但会以降低对比度和图像质量为代价。

根据患者对原始 LASIK 手术效果的满意度，医生可能选择保留角膜固有的非球面性，或通过匹配适当的人工晶状体使其正常化。例如，若近视 LASIK 术后患者出现图像质量差或对比敏感度降低，可选择具有负球差的人工晶状体（如 Tecnis Eyhance 或 Aspire），以抵消角膜的正球差，恢复更平衡的光学形态。相反，在通常存在负角膜球差的远视 LASIK 术后眼中，医生可能选择 RayOne EMV 等正非球面人工晶状体来重新平衡光学特性。若患者对 LASIK 结果总体满意，且优先考虑维持这种平衡，可选择 enVista（博士伦）等中性非球面人工晶状体，因其能提供出色的图像质量，且不会进一步改变球差。

在临床实践中，这些人工晶状体常与轻度单眼视（如主眼为平光，非主眼为 - 0.50 屈光度）结合使用，以扩展近距视力功能。尽管这些人工晶状体无法实现完全摘镜，但能提供可靠且患者耐受性良好的解决方案，符合有既往 LASIK 手术史眼睛的特殊需求。通过谨慎处理非球面性，并利用增强型单焦点人工晶状体进行补充或矫正，可实现个性化治疗，优化这一复杂但值得关注的患者群体的治疗效果。许多这类患者在初次接受 LASIK 手术时就已了解单眼视概念 —— 部分人接受了，部分人拒绝了。白内障手术为重新审视当初的选择、重建理想的视力平衡，或根据多年来视力需求和偏好的变化彻底改变方案提供了自然的契机。

04 人工智能与先进生物测量：精准规划

白内障手术中最具影响力的变革之一是人工智能驱动的生物测量和人工晶状体度数计算工具的兴起。作为一名科技和创新爱好者，我认为这一发展令人振奋。其基本原理很简单：向计算机输入大量既往手术数据，让它们识别规律，从而改进对下一次手术的预测。在实践中，这催生了新的计算公式和软件平台，尤其适用于那些难以预测的眼睛 —— 包括有 LASIK 手术史的眼睛。

在临床中，为有既往 LASIK 手术史的患者规划手术时，会使用最新一代的计算公式。专为屈光手术后患者设计的 Barrett True-K 等经典公式已成为标准。其他选择包括美国白内障与屈光外科学会在线计算器套件以及整合机器学习的专有算法。部分方法（如 Hill-RBF 计算器或 Kane 公式）利用经大量手术结果数据集训练的人工智能来预测人工晶状体度数「8，9」。部分公司甚至将人工智能直接整合到新型光学生物测量仪中。其目标是通过从数千名既往患者中学习，减少屈光意外的发生。根据集体经验，达到目标治疗效果的概率不断提高。

这对有 LASIK 手术史的眼睛有影响吗？可能有，但只是渐进式的。一位资深外科医生曾建议：“对于这些眼睛，每项检查都要做两遍，不要轻信任何单一公式。” 当 Barrett True-K 公式、较新的人工智能公式以及可能的光线追踪计算结果都指向相同的人工晶状体度数时，这就意味着所选方案是合理的。人工智能驱动方法的优势在于其持续改进的能力。随着更多有 LASIK 手术史的患者接受白内障手术，且这些结果被反馈到算法中，预测准确性有望进一步提高。已发表的研究和荟萃分析表明，在非典型眼睛（如轴长极短或极长的眼睛，或屈光手术后的眼睛）中，部分人工智能增强型公式的表现优于传统公式。这充分说明技术可增强手术判断能力 —— 并非取代手术判断，而是通过整合数据为每位患者提供最佳决策支持。

即便如此，我仍持谨慎态度。这些工具的可靠性取决于训练数据，且仍存在异常值。

有 LASIK 手术史的眼睛可能存在任何公式都无法完全解释的独特问题，如不规则散光或轻微晶状体倾斜。先进的生物测量技术不能替代合理的临床推理，也不能忽视讨论不确定性的重要性。恰恰相反，复杂计算方法的出现更凸显了透明化患者沟通的必要性。我会告诉患者：“我们有非常复杂的计算器，甚至有人工智能帮助我们选择植入体度数，这大大提高了我们的成功率。可以把这比作用 GPS 规划路线。它能让我们非常接近目标。但由于你的眼睛之前接受过手术，‘路况’不太熟悉，所以我们可能需要绕道并进行后续微调。” 大多数患者都能理解这种坦诚的态度，并认可应急预案的存在。

归根结底，即使是最先进的公式也无法替代合理预期的设定。

转变策略

借助这些新技术 ——LAL、增强型单焦点人工晶状体、EDOF 人工晶状体、先进公式 —— 我对 LASIK 术后老视患者的治疗方法已变得更加自信和积极。起初，当有 LASIK 手术史的患者来进行白内障评估时，我确实有些畏惧。患者的高预期与实现完美治疗效果的内在限制相结合，令人望而生畏。如今，有了越来越多的工具，我将这些病例更多地视为与患者合作的项目。对话重点在于可实现的目标以及达成目标的策略。手术决策不再是 “一刀切”，而是高度个性化的。

在患者沟通方面，这些技术无疑使对话既更轻松又更复杂。说更轻松，是因为我现在可以告诉患者：“我们比以往有更多方法帮你获得理想视力。” 并且我可以提供具体选择：“我们可以使用这种可调晶状体微调治疗效果，或者选择这种新型人工晶状体设计以提供更广泛的视力范围，同时我们有智能计算器提供指导。” 更具挑战性的是解释每种选择的细微差别并管理预期。在这些对话中，类比往往很有帮助。例如，将 LAL 调整过程描述为类似带自动对焦的相机 —— 先大致对焦，然后在拍摄最终照片前进行手动微调。我会告诉患者：“这就是我们在术后对你的视力所做的：逐步调整，使其达到完美状态。”

展望未来

管理有 LASIK 手术史患者的老视，需要结合高科技创新与传统的医患沟通艺术。如今，对于当年接受 LASIK 手术、现在面临新视力问题的一代人，我们已有了解决方案。与十年前相比，如今的治疗环境已大不相同。LAL 等工具为应对屈光意外提供了方法；增强型单焦点人工晶状体有助于恢复光学特性和非球面性；EDOF 人工晶状体在提供功能性视力的同时减少了折衷；人工智能驱动的规划工具不断降低误差幅度。在我的经验中，这些进步切实改善了治疗效果和患者满意度，也让为这一不断扩大的患者群体提供治疗不再那么令人畏惧。

然而，经验也让我保持清醒。

即使是最现代的技术也无法取代仔细检查、个性化规划、精湛手术技巧和富有同理心的咨询等基本要素。

即使是最有经验的外科医生也仍在不断适应、学习和调整方法。

当被问及需要多少病例才能成为白内障手术专家时，我的合著者 William F. Wiley 医生曾告诉我：“等我做到了再告诉你。关键不在于追逐每一种新设备，而在于知道何时以及如何为合适的患者使用合适的工具。” 这意味着要对创新保持好奇，同时在应用时深思熟虑、谨慎行事。

帮助那些曾体验过视觉自由的人在晚年重获这种自由，有着独特的满足感。这些患者知道良好视力的感受，当治疗效果理想时，他们的感激之情显而易见。能参与他们视力旅程的第二章，是一种荣幸。随着技术的不断发展 —— 从更具适应性的人工晶状体到更智能的手术规划系统 —— 眼科医生比以往任何时候都更有能力提供稳定、高质量的治疗效果。挑战不仅在于跟上创新步伐，还在于懂得如何明智地运用创新。

技术不会做决策，但它提高了标准。

这，比任何事情都更能说明屈光手术为何既具挑战性又意义非凡。

本文作者：

Esteban Peralta Chacon，医学博士 杜克大学医学院

William F. Wiley，医学博士 克利夫兰眼科诊所、Clear Choice 和托莱多 LASIK 中心医学主任