昨日国家医保局公众号发文介绍济南市医保局盘活农村闲置医疗和养老资源、解决农村护理难题。此前,《中国医疗保险》也曾发文介绍乡镇卫生院如何转型的案例,详见文章。本文为第二篇,继续分析乡镇卫生院提供长护服务的必要性、优势、挑战和建议,欢迎读者在评论区交流讨论。
在我国广袤的农村地区,乡镇卫生院正站在转型的十字路口。随着人口老龄化加剧和医疗需求变化,这些曾经熙熙攘攘的基层医疗机构面临着资源闲置、服务转型的迫切挑战。与此同时,农村失能、半失能老人对专业照护服务的需求与日俱增,却苦于找不到合适的医养结合服务提供者。这一供需矛盾,或许给乡镇卫生院在提供基本医疗和基本公卫服务之外,提供了转型发展的新赛道——长期护理服务。
必要性
在中国农村地区, 快速老龄化和村庄空心化正催生巨大的医养结合服务需求。根据1998-2018年《中国卫生健康统计年鉴》数据,1998-2013年,城市居民慢性病患病率高于农村居民,但两者之间的差距不断缩小,2018年,农村居民慢性病患病率开始高于城市居民。农村地区正在出现越来越多的慢性病等导致的失能、半失能老人,迫切需要大量的包含生活照料和医疗护理的医养结合服务。
图1 1998-2018年我国居民慢性病患病率
来源:任静林,李红娟.1998—2018年我国居民慢性病患病率趋势与人群差异分析[J].卫生经济研究,2022,39(06):30-33.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2022.06.023.
我国虽长期倡导医养结合发展,并持续强化基层健康服务体系建设,但基层医养结合仍面临“落地难”的困境, 缺少“抓手”是问题之一。从政策层面看,“医养结合”自2013年首次写入国务院文件《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)以来,已陆续出台几十项配套政策,但政策落地存在明显“最后一公里”问题: 一方面,基层医疗机构受制于服务能力、资金投入等限制,难以有效延伸养老服务功能; 另一方面,现有养老机构普遍缺乏医疗资质和专业护理能力,导致“医”“养”长期处于割裂状态。这种“政策热、实践冷”的现象,使得农村地区尤其缺乏兼具医疗资质和照护能力的专业服务机构,大量失能、半失能老人被迫在家庭、养老院和医院之间疲于奔波。
除服务供给端的基层医疗机构和养老机构在提供医养结合服务时面临诸多现实障碍, 从需求端来看,农村地区的支付能力和养老观念进一步制约了医养结合服务的普及。经济层面,农村居民收入较低,不用说专门的医养结合,单是“医”或者“养”,对于农村居民来说都是不小的经济压力。 文化层面,农村社会仍以家庭养老为主流,子女将老人送至养老院常被视为“不孝”,导致养老机构入住率偏低。许多家庭更倾向 “居家护理+偶尔就医”的模式,即便这种安排可能牺牲医疗服务的连续性和专业性。
长护险服务是医养结合的落地实践,长护险基本先覆盖城镇职工群体, 但也已有部分地区试点扩围到居民长护险,如江苏省南通市和徐州市、四川成都市、山东滨州市和德州市、浙江杭州、广东广州市等。关于长护险的服务模式,在城市,居家照护因人口密集、服务半径短而具备天然的成本优势,居家照护占比普遍高于机构照护,而在农村地区却可能呈现相反趋势。在农村地区尤其是山区的居家照护面临三重经济性挑战——服务半径大、交通成本高、服务难成规模,这种经济逻辑的差异,倒逼农村长护险发展可能需以机构照护为主轴。只有直面农村服务的特殊性,长护险政策才能真正实现 “城乡有别、精准落地”。
乡镇卫生院转型的长护机构恰好能破解上述困局:其一般地处乡镇中心,可辐射周边村落,集中收住失能老人既能降低人均护理成本,又能提供专业医疗支持。
随笔者将目光转移至乡镇卫生院本身,我国的卫生资源包括床位数是呈“倒三角”的,基层医疗卫生机构远远低于医院床位数。同时,医院病床使用率也远远高于基层医疗卫生机构,如三级医院床位使用率能达到90%,而乡镇卫生院的床位使用率甚至不到50%。但是,根据医院管理实践,平衡医疗资源利用效率和服务质量两个因素,床位使用率的合适范围通常为75%~85%, 基层医疗卫生机构床位过剩严重,床位使用率以及与其配比的病房资源和人力资源的利用效率都过低。
可行性及优势
区位中心化和设施医疗化。我国乡镇卫生院经过多年建设发展,在硬件条件上已具备转型提供长护服务的坚实基础。从地理位置来看,乡镇卫生院普遍位于乡镇行政中心,交通便利,服务半径可覆盖周边5-10公里范围内的行政村,这一区位优势使其成为农村地区提供长护服务的理想场所。
从资源利用率角度来看,曾经的投入土地、建设病房、购买设施、引入人才或许在一定程度上成为“悲歌”,但是换个角度来看,就成为了发展优势。乡镇卫生院除建筑空间外,相比普通养老机构,卫生院配备有基础医疗设备(如心电图机、生化分析仪等)、急救设施和药品储备,能及时应对老人的突发医疗需求。并且, 功能转型灵活,如将闲置的妇产科病区改造为失能老人护理区、将受到专门培训但无事可做的医护人员再上岗。
深厚的群众基础与情感认同。乡镇卫生院转型长护服务具有独特的社会文化优势,这种“软实力”往往比硬件条件更具可持续性。在广袤的农村地区,熟人社会的特性使乡镇卫生院拥有民营机构难以企及的信任资本。具体表现为:
(1)代际积累的信任关系。乡镇卫生院的医护人员多来自本地或长期扎根基层,与居民建立了几代人的医疗信赖。这种基于地缘、亲缘的信任关系,会显著降低老人对机构照护的心理抵触。
(2)文化认同的“孝道”缓冲。在农村传统观念中,“送养老院”常被污名化,但“送卫生院”可能获得文化豁免。这源于两个认知:一是卫生院具有“治病救人”的正当性,二是“医疗需要”能有效消解“弃养”的道德焦虑。部分家庭甚至将老人入住卫生院护理区视为“尽孝新方式”。
这种“医疗背书+文化调适”的双重优势,使乡镇卫生院在推进长护服务时,既能保障专业性,又能适应习俗文化。
乡镇卫生院转型提供长护服务,会连动 促进就业,有效盘活农村闲置劳动力资源。生活护理员岗位门槛相对较低,护理员、保洁、厨师等岗位会被创造出来,既缓解了卫生院护理人力短缺问题,又实现了“家门口就业”的社会效益。
挑战
乡镇卫生院转型提供长护服务绝非简单“挂牌”,而是需要系统性重构部分服务模式和相应的管理体系,面临着多方面的现实挑战。
首先,不可避免的就是 初期投入,适老化改造、人员培训等刚性支出可能会给资金不充裕的基层医疗机构带来压力。根据笔者访谈的徐州市新沂市棋盘镇中心卫生院院长王刚所分享的,“我院在四楼独立区域设置照护小区,设定床位50张,开放35张,按照适老化标准打造,并配置中心吸氧设备、防压疮垫、适老化扶手、洗浴间、防滑设施、休闲娱乐室、配餐室等,满足失能老人医疗及照护的需求, 投入了30余万元”。
更深层次的挑战在于 管理能力的转型升级,服务标准双重性要求机构同时满足医疗机构的诊疗规范和养老机构的照护标准,这种跨界的运营模式对传统卫生院管理体系提出了全新要求。在持续运营阶段,精细化管理更成为决定成败的关键,不仅要考虑人力成本,同时还要构建覆盖医疗质量、护理质量和感染控制的多维质控体系,特别是要重点防控跌倒、压疮等老年护理高风险环节。
乡镇卫生院的转型并非简单的业务叠加,而是需要从硬件设施到管理体系进行系统性重构,才能真正实现从“传统医疗服务、公卫服务”转向“同时保障医疗服务、公卫服务和医养结合服务”的成功转型。
建议
在推进乡镇卫生院转型发展长护服务的过程中,科学合理的资源规划和布局至关重要。建议优先选择 区位优势明显、医疗资源闲置率较高的卫生院作为转型试点,在规划布局时应综合考虑辖区人口老龄化程度、失能老人分布特点、长护险参保人员实际需求以及基金收支平衡等多重因素,通过系统评估和精准测算,制定科学的长护险定点服务机构区域设置规划。
要重点把握好 服务供给的总量和结构,既要避免资源浪费,又要防止服务短缺,合理确定不同区域的长护服务机构数量、空间分布和床位规模,确保服务供给与区域需求相匹配。特别是在农村地区,要充分考虑人口居住分散的特点,构建覆盖全面、布局均衡的服务网络,让有需要的老年人能够就近获得适宜的长护服务。同时,要建立动态调整机制,根据人口流动和需求变化及时优化资源配置,实现长护服务的可持续发展。
考虑到经济欠发达地区乡镇卫生院的运行压力,建议 将适老化改造项目纳入乡村振兴专项资金的重点支持范围,通过专项资金补贴等多元化扶持方式,切实降低基层医疗机构的转型成本。具体可考虑设立专项改造补贴,对符合条件的长护服务床位按标准给予建设补助。
在政策设计上,要注重与现有医疗卫生、养老服务等政策的衔接协同,形成政策合力,特别是要打通医保支付、民政补贴等多渠道资金保障机制。
此外,建议简化 审批流程,对转型机构实行“一次评估、多证联办”的便捷审批模式,为基层医疗机构开展长护服务创造更加有利的政策环境。
结语
乡镇卫生院在做好基本医疗、基本公卫的基础上,转型发展长护服务,既是破解基层医疗资源闲置困境的现实选择,更是应对农村老龄化挑战的战略之举。从硬件设施改造到服务模式创新,从政策配套完善到管理能力提升,这一转型过程虽然面临诸多挑战,但其所蕴含的社会价值和民生意义不容忽视。应充分发挥乡镇卫生院的区位优势和医疗资源禀赋,在农村地区构建起符合实际需求的医养结合服务体系。
展望未来,随着长护险制度的不断完善和乡村振兴战略的深入推进,乡镇卫生院转型发展将迎来更广阔的空间。这既需要各级政府加大政策支持和资金保障力度,也需要基层医疗机构主动作为、开拓创新。通过系统规划、科学布局和精准施策,我们有理由相信,乡镇卫生院完全能够成为农村医养结合服务的主力军,为提升农村老年人生活质量、促进健康老龄化作出重要贡献。
来源 | 中国医疗保险 观宇
编辑 | 崔秀娟 张雯卿