全面推进门诊共济保障机制改革，是减轻参保人员门诊疾病负担、增强医保基金使用效能的关键举措。随着人口老龄化程度加剧、疾病谱变化、医疗技术进步，以及慢性病、门诊特殊病种及普通门诊诊疗需求的增加，门诊保障成为医保制度改革的重要方向。同时，随着医疗技术的进步，门诊可提供的医疗服务范围大幅增加、服务功能增强，加强门诊保障力度有助于减少不必要的住院行为、减轻个人负担、节约医保基金。

整体谋划 提升保障效能

2021年以来，浙江省在门诊保障领域推出系列改革举措，全面推进门诊共济保障机制建设，着力减轻居民门诊负担，提升医保基金使用效率，为构建公平、可持续的多层次医保体系奠定了基础。浙江省门诊共济保障机制改革的重点体现在4个方面。

一是扩大门诊统筹覆盖范围。将参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的起付标准以上、基金最高支付限额以下的政策范围内费用，全部纳入统筹基金支付范围。基层医疗卫生机构政策范围内支付比例不低于60%，并对退休人员实施倾斜政策，如起付额度减半、报销比率提高等，进一步减轻老年群体门诊医疗费用负担。

二是完善慢特病门诊保障。浙江省将部分治疗周期长、费用负担重的疾病门诊费用纳入统筹基金支付范围，对部分适合在门诊开展且比住院更经济方便的特殊疾病治疗项目，参照住院待遇报销，并建立全省统一的门诊特殊病种管理办法，分批推出全省被纳入保障范围的特殊病种。

三是改进个人账户计入办法。合理确定个人账户计入办法和计入水平，按照整体设计、分步实施、统一推进的原则，调整在职职工和退休人员个人账户。在职职工个人缴费部分仍按个人缴费基数的固定比率计入个人账户，单位缴纳的基本医保费用全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度与地区人均养老金水平挂钩。

四是拓展个人账户使用范围。个人账户资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，还可用于这些人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。同时，个人账户资金还可用于支付直系亲属参加本省城乡居民基本医保、大病保险等的个人缴费部分，增强个人账户的家庭共济功能。

门诊共济保障机制改革实施以来，参保人员门诊医疗费用负担显著减轻，统筹基金使用效率提升，提升了参保获得感。在浙江省门诊共济保障机制改革过程中，湖州市、金华市、宁波市等地区先行先试，取得了积极成效。这些举措不仅有效控制了医疗费用的过快增长，还促使医疗机构更加注重门诊医疗服务的效率和质量。此外，改革还促进了医疗资源合理配置，引导患者合理就医，减少了不必要的住院行为，优化了医疗服务体系。

应对挑战 完善政策体系

然而放眼全国，门诊共济保障机制改革还存在一定挑战。

第一，各地政策执行水平存在差异，协同性不足。全国不同地区在门诊共济保障机制改革政策执行水平上存在较大差异，影响改革的整体协同性，各地改革进程和效果不一。

第二，公众对改革的理解度和接受度有待提高。改革的核心是用调整个人账户的划入方式来“置换”普通门诊统筹报销，这意味着大部分参保人员的个人账户资金会减少。这引发了部分居民的疑虑，担心个人权益受损。而且，尽管门诊统筹报销待遇水平会提高，但由于这种待遇需要参保人员在就医时才能享受，因此部分居民对改革产生疑虑。

第三，医保基金监管形势严峻。如何加强医保基金监管、确保基金安全高效运行，是改革持续面临的课题。

第四，“三医”协同发展程度不足。这不仅影响了对医疗费用的合理管控，也难以满足居民对多层次、多样化医疗保障和健康服务的需求。

展望未来，门诊共济保障机制改革需持续推进，不断完善政策体系。

首先，需进一步强化基层医疗卫生服务能力建设，推动医疗资源下沉，让更多优质医疗卫生服务落地基层，方便居民就近就医。

其次，需持续加强医保基金监管，运用大数据、人工智能等技术手段，加强基金监管的精准性和有效性，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全可持续运行。

最后，还需积极探索多元复合型支付方式改革，鼓励创新，以更好地适应医疗服务模式发展。

文：浙江大学公共管理学院教授 刘晓婷

编辑：张漠 李诗尧

校对：杨真宇