相信有高血压问题，长期服用降压药问题的朋友，对于常用的降压药也都不会陌生，各种沙坦、地平、噻嗪、洛尔等，相信也是很多朋友正在长期服用的降压药。

我们长期服用降压药的目标，一方面是控制血压，减少高血压带来的心脑血管、肾脏健康危害，另一方面，也希望这些长期服用的降压药，能够带来更多的心血管保护作用，全面降低心血管风险。

那么在各种各样的降压药中，到底哪些长期服用能够降低心脑血管风险，又有哪些不能降低风险，甚至是升高风险呢？一项近期发表在BMC Medicine 上的新研究，对这个问题给出了答案。

这项研究是基于中国老年高血压患者降压策略临床研究（简称STEP研究）的一项时候分析研究，为我们揭示了各种一线降压药在长期服用过程中，对心血管保护方面的差异性。今天的这篇科普，就结合这项研究的内容，和大家聊一下各类降压药的心血管获益作用。

STEP研究本身是一项大规模、高质量的临床试验，该研究招募了数千名中国老年高血压患者，旨在比较严格控制血压（收缩压控制在110-130mmHg）与标准降压（收缩压控制在130-150mmHg）对心血管结局的影响。而此次发布的新研究，则利用了STEP研究宝贵的随访数据，旨在进一步评估在血压达标的人群中，长期使用不同类型的降压药，对心血管结局有何不同影响？

新研究中共纳入了8257名来自STEP研究的老年高血压参与者，这些参与者都在临床试验期间，把血压控制在了目标范围内，但其服用的药物却有所不同，研究者将这些高血压患者服用的降压药按类型分为了4大类——

• 血管紧张素受体拮抗剂类：也就是我们经常说的沙坦类降压药，如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等。
• 钙离子通道拮抗剂类：很多高血压患者服用的各类地平，就属于此类，如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，贝尼地平等。
• 利尿剂类：主要包括氢氯噻嗪，吲达帕胺等噻嗪类或噻嗪样利尿剂。
• β受体阻滞剂类：此类药物名字中多数都带来洛尔两个字，例如美托洛尔，阿替洛尔，阿罗洛尔，比索洛尔，卡维地洛等。

这四类药物通过不同的生理机制降低血压，且都有各自的适应人群。传统的观点认为，只要能把血压控制在目标范围内，降血压本身就是带来心血管保护作用的主要获益，不同药物之间对降低心血管风险的差异可能并不大。但随着研究的深入，越来越多的证据表明，事情可能没有那么简单。

由于纳入研究的老年高血压患者，可能存在换服降压药或联合使用降压药的多种情况，因此，为了对比上述四类降压药带来的心血管保护作用，研究者设计了一个“相对用药时间”的指标，来衡量这4类降压药的使用时间占比。

简单来说，我们可以把这个指标理解为，从研究开始到发生心血管事件或研究结束这段时间内，患者使用某一类降压药所占的时间比例。通过这个指标，研究者可以量化评估患者暴露于不同药物类别下的时间长短，并将其与心血管事件的发生风险进行关联分析。

经过平均3.34年的随访后，研究者发现，这四类降压药，在降低心血管事件风险方面的作用，其差异性还是非常显著的。

沙坦类和地平类的降压药，相对用药时间越长，其发生心血管事件的几率就越低，可显著降低相关心血管事件的发生风险。

从具体数据来看，服用沙坦类降压药，相对用药时间每增加一个单位，可降低45%的心血管事件风险，而地平类降压药，其相对用药时间每增加1个单位，其心血管事件风险降低了30%。也就是说，在血压控制良好的前提下，长期坚持服用沙坦类或地平类降压药，发生心脑血管事件事件的几率，会大幅降低。

在进一步的次级终点分析中，沙坦类和地平类药物的长期使用，也进一步降低了心血管死亡率和全因死亡率。而相比地平类药物，沙坦类药物在降低中风、急性冠脉综合征以及主要心血管不良事件发生风险方面，也要更具优势，这表明，相比地平类药物，沙坦类降压药在心血管保护方面更胜一筹。

与这两类药物相比，其他纳入的两类降压药，在降低心血管事件风险方面的表现就不尽如人意了。

研究结果显示，利尿剂与降低心血管事件风险方面，没有显著的相关性，也就是说，这类药物有明确的降压作用，但在降低心血管风险方面，似乎更趋向于中性作用。

更让人惊讶，也存在争议性的一项研究结果是，在这项研究中，研究者发现，使用β受体阻滞剂类药物，随着相对用药时间的增加，其主要心血管事件发生的风险，反而出现了显著的升高。洛尔类药物相对用药时间每增加1个单位，复合心血管事件发生的风险升高了120%！

当然对于这样的一个结论，我们也要理性看待。一直以来，洛尔类药物都是心血管领域非常重要的药物，这类药物不但能够降压，还在缓解心绞痛，治疗心衰等心脏健康问题方面，有着重要的临床地位。这项研究之所以得出了这种颠覆性的结论，可能与研究本身存在“适应症选择偏倚”有关。

β-受体阻滞剂在临床上并不仅仅用于降压。它更是治疗冠心病（如心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭和快速性心律失常的核心药物。这就意味着，在临床实践中，那些使用β-受体阻滞剂的高血压患者，往往本身就合并了更严重的心脏问题，这些患者本身也是发生心血管事件的极高危人群，因此，在这样的背景下，在研究中发现β受体阻滞剂使用者的心血管事件发生率更高，也就并不奇怪了。

研究是说，该研究中观察到的洛尔类药物出现心血管事件比例更高这一现象，可能是因为这些药物本身就用在了容易出问题的患者身上所导致的，这一情况导致了研究结果的导致，并不是药物导致了心血管风险升高，而是用药者本身就比使用其他降压药的心血管风险更高。

尽管如此，这一发现仍然提醒我们，对于没有特殊强适应症（如明确的冠心病、心衰等）的老年高血压患者，或许β-受体阻滞剂不应作为降压药物治疗的首选。

还有一点需要强调的是，对于这项研究来说，其结果是基于大样本人群统计数据而来的，对于我们选择降压治疗药物来说，可能有一定的指导意义。

但对于具体的每一位高血压患者朋友来说，如何选择最佳的用药方案，还是应该结合自身情况，药物的有效性，安全性等多种指标，来综合评估选择降压药的用药方案，制定个性化的，安全有效的降压药物治疗方案，仍然是每个高血压患者选择降压药的重点。