随着液体活检在肿瘤医学中的应用日益广泛，循环肿瘤DNA检测中的偶然发现也变得愈发重要。本文报告了一例患者在液体活检筛查研究中，接受基于血浆循环肿瘤DNA下一代测序检测（NGS）并发现了白血病。在分子肿瘤委员会讨论后，检测到的BRAF V600E突变被认为是致病的，并建议进一步检查，从而诊断为隐匿性血液系统恶性肿瘤。本文报告了分子肿瘤委员会讨论和建议在识别循环肿瘤DNA中致病结果方面的重要性。

病 例

患者男，81 岁，于 2021 年 4 月接受粪便免疫化学检测（FIT），发现指数升高至 12.0 ug/g，全科医生怀疑为结直肠癌（CRC）。当时患者出现轻微腹部不适和排便习惯改变，偶见便血。患者病史包括已切除的基底细胞癌、憩室病和良性前列腺增生。患者报告存在恶性黑色素瘤家族史。结直肠外科团队对患者进行了检查和评估，并进行了结肠镜检查。在转诊时，研究人员认为患者适合参加PREVAIL ctDNA研究（NCT04566614）：这项研究旨在评估使用循环肿瘤DNA（ctDNA）作为泛实体瘤诊断方法，对包括CRC在内的多种类型肿瘤的疑似患者进行更早、更快速的诊断。患者转诊并接受了结肠镜检查，且FIT检测指数升高（≥10 μg/g），符合PREVAIL ctDNA研究条件，患者同时知悉在疫情期间获取诊断检测的挑战和延迟。在结肠镜检查前采集血浆，分离ctDNA并使用下一代测序（NGS）进行检测。该检测覆盖了CRC中常见的基因变异，例如APC、KRAS、BRAF、NRAS和TP53。在患者ctDNA中检测到致病性BRAF V600E错义体系变异，VAF为 0.9%（图1）。

▲图1 分子诊断报告

随后的结肠镜检查显示存在单个息肉，并完全切除。组织病理学检查证实为低级别发育不良性息肉，无高级别发育不良性或侵袭性腺癌的证据。基于息肉组织的NGS检测没有检出BRAF V600E突变。随后进行了微滴式数字PCR（ddPCR），证实息肉中的BRAF V600E为野生型，与NGS结果一致。

在伦敦基因组肿瘤顾问委员会（GTAB）会议（分子肿瘤委员会[MTB]）上讨论了本文患者，目的是确定检测到的BRAF体系突变的来源并提出进一步的建议。MTB由遗传学和肿瘤学专家组成，他们基于患者临床病史和影像学讨论了分子诊断报告。GTAB得出结论，这种血浆检测出的BRAF突变是致病的，很可能是体细胞起源，并且与肿瘤有关。由于没有明显的侵袭性结直肠病理，GTAB建议进行进一步调查以确定有无隐匿性恶性肿瘤。

由于BRAF突变与黑色素瘤和肺癌有关，患者随后转诊至呼吸科以筛查可能的肺原发性病变，并转诊至皮肤科以筛查黑色素瘤。患者接受了包括颈部、胸部、腹部和骨盆CT在内的影像学检查，结果显示有一个小的胰腺囊肿，但没有可疑的肿块性病变，包括没有胃、小肠、肝胆、肺肿块或皮肤病变。FDG-PET扫描未显示FDG摄取性肿块或令人担忧的皮肤病变。随后的磁共振胆管胰造影（MRCP）显示存在多个胰腺病变（最大的为 2.6 cm），但没有可疑的影像学特征。完整的皮肤检查未提示黑色素瘤相关皮肤病变。此外，右胸壁上的基底细胞癌被完全切除。全血检查（CBE）显示轻度白细胞减少（白细胞计数 3.5×109 /L）、单核细胞减少（0.07×109 /L）和血小板减少（110×109 /L）。随后的外周血流式细胞术显示CD25、CD103、CD123和CD11c等克隆性B细胞群表达，符合毛细胞白血病（HCL）的诊断（见图2）。据患者描述，没有提示白血病的症状，患者自诉没有疲劳、没有体重减轻、没有盗汗或发烧。对外周血DNA进行了ddPCR检测，以对BRAF V600E变异（外显子 11、15）进行分型，确认PREVAIL ctDNA研究的NGS测序结果。结果显示没有BRAF突变。鉴于流式细胞术检测显示克隆性B细胞占总有核细胞的 1% 不到，因此考虑到血液中存在低水平BRAF变异的可能性很高（ddPCR的灵敏度为 97.6%），ddPCR结果很可能是假阴性。根据流式细胞术结果和基于血浆的NGS检测的BRAF突变（源自恶性B细胞核），在咨询血液科医生后，患者被诊断为HCL。当时患者没有明显的淋巴结肿大或肝脾肿大。这一诊断是基于血浆进行的ctDNA检测的偶然发现。患者选择了观察等待，截止本文报告时仍然没有症状。

▲图2 流式细胞术检测结果

患者已接受 12 个月的监测，未出现HCL症状。患者血细胞计数仍处于临界低水平，但保持稳定，没有骨髓衰竭或肝脾肿大的迹象。因此，到目前为止，无需进行任何治疗干预。患者肠道症状仍然不稳定，需要接受指导性随访，以监测息肉并评估导管内乳头状黏液肿瘤。

讨 论

BRAF V600E突变可见于多种肿瘤类型，最常见于恶性黑色素瘤（40%）、结直肠癌（10%）、肺癌（<3%）和甲状腺乳头状癌（45%）。BRAF V600E突变也是HCL的标志，可见于几乎 100% 的病例。HCL是一种相对少见的恶性肿瘤，仅占所有淋巴细胞白血病的 2%。它是一种进展缓慢的疾病，通常表现为血细胞减少或器官肿大。诊断通常根据外周血形态和免疫表型（B细胞表达CD19、CD20、CD22、CD103、CD123、CD25和CD11c）结合骨髓穿刺结果进行。对于无症状且无明显血细胞减少症证据的患者，通常建议进行观察。对于有临床显著血细胞减少症、器官肿大或与HCL相关的症状的患者，应进行治疗，嘌呤类似物是一线治疗的主要手段。

目前，液体活检检测ctDNA的研究和应用范围涵盖多种肿瘤相关适应症，包括筛查、早期诊断和复发检测、晚期肿瘤的分子分析以及纵向监测。液体活检在晚期肿瘤的分子分析中用于识别潜在的可靶变异，并有确凿证据，提供了一种快速、微创的分子诊断替代方案。ctDNA在癌症筛查中的应用前景广阔，目前正在进行多项大规模的基于人群的筛查研究（NCT05611632、NCT05155605、NCT03085888）。尽管ctDNA分析在晚期肿瘤的分子分析中通常用于组织学确诊的恶性肿瘤患者，以及监测早期疾病复发，但多项研究正在探索其在筛查无症状患者和仅使用血浆检测早期诊断有症状患者的应用。考虑到过度检查和患者焦虑加剧的潜在风险，在任何筛查中的假阳性风险都非常重要。使用基于血浆的ctDNA NGS检测时，非肿瘤来源的DNA可能会产生假阳性，包括年龄相关克隆性造血（ARCH）、潜能不明的克隆性造血（CHIP）、胚系变异和其它体细胞驱动的非肿瘤来源的DNA。9.5% 的 70 岁以上人群可出现CHIP，且发病率随着年龄增长而上升。可以使用白细胞DNA作为匹配对照，将CHIP与体细胞来源的变异区分开来。一项关于胃癌患者围手术期治疗的随机对照研究（CRITICS试验）已验证了该方法，该研究使用ctDNA作为预测性生物标志物，与匹配的白细胞对照样本进行了比较。也可以通过检测淋巴细胞衍生的DNA来检测胚系变异，不过对于血液系统恶性肿瘤患者，其它类型细胞可能更合适。循环体系突变也可见于一小部分非恶性相关疾病，如炎症性疾病，并且可能源自等位基因频率较低的良性组织。最近，GRAIL Pathfinder研究评估了使用ctDNA甲基化检测多种肿瘤的癌症信号。虽然假阳性率很低（0.8%），但在使用ctDNA作为筛查工具时，有可能在无症状患者血浆中检测到非肿瘤衍生变异。

随着基于ctDNA的研究和筛查计划的增加，反思这项技术的诸多挑战非常重要。尤其是对影像学正常的无症状患者进行ctDNA检测，需要采用有针对性的诊断方法。应根据检测到的异常和患者症状进行针对性的调查。这有助于避免不必要的患者焦虑，并降低过度调查或诊断导致费用激增的风险，特别是在大规模、基于人群的ctDNA筛查试验中。人们越来越认识到，这类患者可以从涉及基因组和临床专家的分子肿瘤委员会（MTB）讨论中获益，以解释报告中的变异（特别是在仅使用血浆检测而没有预先了解肿瘤基因频谱时）。在MTB在解释这些ctDNA变异时可提供相应临床背景，从而为进一步的针对性调查提供建议。鉴于肿瘤医学中血浆检测的使用率不断提高，必须开发强大的基因检测和诊断基础服务（例如这些MTB）以及下游服务（例如快速诊断中心），以帮助实现更好、更早的癌症诊断和治疗。本文报告了一例无症状病例，该患者最初因CRC接受检查，通过血浆ctDNA检测发现了BRAF突变，随后经过MTB讨论诊断为毛细胞白血病（HCL）。

参考文献：

Mencel, J., Rayarel, N., Proszek, P. et al. Incidental finding of leukaemia in circulating tumour DNA— the importance of a molecular tumour board. BJC Rep 2, 12 (2024). https://doi.org/10.1038/s44276-023-00034-6