颈动脉狭窄>70%，无症状者也需手术治疗！多国学者综述
当前，尽管有25个颈动脉狭窄的国内或国际的指南或共识，但对于无症状颈动脉狭窄的管理一直存在争议，是该药物治疗，还是外科手术或介入治疗？近日，多国学者通过梳理文献进行系统性回顾。
最佳药物治疗是基础
文章指出，由于高强度他汀、PCSK9抑制剂等药物的使用，>50%无症状颈动脉狭窄患者同侧脑卒中年发生率逐渐下降。
有研究显示，接受最佳药物治疗的无症状颈动脉狭窄患者，每5年可降低24%的同侧脑卒中风险，女性、颈动脉狭窄50%~69%的患者获益更大。
最佳药物治疗包括戒烟、他汀+依折麦布、抗血小板治疗、降压、降糖。
2023年欧洲血管外科学会（EAVS）颈动脉指南推荐，对于合并血脂异常且不能受他汀的无症状颈动脉狭窄患者，推荐应用PCSK9抑制剂。
狭窄70%~99%者脑卒中风险高
2021年一项队列研究表明，脑卒中风险与同侧无症状颈动脉狭窄程度呈线性相关。70%~99%狭窄患者，脑卒中风险是50%~69%狭窄患者的2.1倍；80%~99%狭窄的患者，脑卒中风险更是50%~69%狭窄患者的2.5倍。
对于70%~99%颈动脉狭窄患者，即使无症状，5年同侧脑卒中发生率也高达14.6%，明显高于狭窄50%~69%的患者（0%）。
提示对于严重的无症状颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜切除术的益处可能被低估。
文章建议，对于颈动脉狭窄程度>70%的无症状患者，推荐给予颈动脉内膜切除术联合最佳药物治疗等，而非仅予以最佳药物治疗。（I,B）
而脑卒中风险较低的中等程度无症状颈动脉狭窄患者，无需颈动脉血运重建术。
考虑到围术期和术中脑卒中、心梗和死亡的复合终点，颈动脉支架植入术和颈动脉内膜切除术似乎对无症状颈动脉狭窄患者同样有效。
近期发表的一项系统综述和Meta分析也显示，颈动脉支架（n=3920）和内膜切除术（n=3198）治疗无症状颈动脉狭窄，在脑卒中、心梗组成的围术期复合终点方面无差异；不过，与内膜切除术相比，支架治疗围术期脑卒中和非致残性脑卒中风险较高。
无症状颈动脉狭窄患者的脑卒中风险预测模型
颈动脉风险（CAR）评分是一种颈动脉狭窄特异性风险预测工具，其中包括糖尿病、心肌梗死、高血压、溃疡斑块、患者性别、年龄等信息，用于评估近期出现症状并进行二级预防患者同侧缺血性脑卒中的5年风险。
ECST-2试验纳入了无症状（占60%）或有症状的颈动脉狭窄≥50%，并且使用CAR评分评估5年脑卒中风险<20%的患者，结果显示，颈动脉干预+最佳药物治疗和仅最佳药物治疗死亡、脑卒中或心梗复合终点发生率无差异；脑卒中发生率也无差异。
除了风险评估模型，还有一些影像学特征，如经颅多普勒显示微栓子，双超声检查显示斑块回声，脑CT血管造影或脑磁共振血管造影显示无症状梗死，无症状颈动脉狭窄进展，脑血管储备减少，低回声区增大，颈动脉斑块溃疡，斑块内出血等，有助于鉴别无症状颈动脉狭窄高危患者。
2023年ESVS颈动脉指南建议，对于无症状的60%~99%颈动脉狭窄的一般手术风险患者，如果存在一个或多个可能与晚期脑卒中风险增加相关的影像学或临床特征，30天脑卒中/死亡率<3%，且患者预期寿命超过5年，则应考虑内膜切除术。（IIa，B）
该指南还推荐，对于高危无症状颈动脉狭窄患者，如果30天脑卒中/死亡率<3%且患者预期寿命超过5年，支架或可替代内膜切除术。（IIa，B）
任何程度颈动脉狭窄，均与认知功能下降有关
2021年发表的一项纳入35项横断面研究或纵向研究的分析显示，有任何狭窄程度的无症状颈动脉狭窄的患者，可能存在一项或多项认知功能障碍。
近期发表的一项系统综述认为，脑灌注不足和无症状性脑梗死被认为是主要机制。
不论哪种机制，有证据显示，无症状颈动脉狭窄与记忆、执行功能和整体认知衰退有关。
SMART-MR研究显示，颈动脉狭窄程度较低（1%~49%）的无症状患者，与脑萎缩进展、执行能力和记忆衰退等相关，且独立于人口统计学特征、心血管危险因素和核磁共振提示的脑梗死。
而CREST-H研究表明，狭窄程度较高的无症状颈动脉狭窄患者，存在血流动力学损害，所供血的大脑皮层也有结构性改变。
基于这些结果，该研究认为，即使颈动脉狭窄无症状，狭窄程度不明显，也是未来脑萎缩或认知功能下降的早期标志。
2023年ESVS颈动脉指南指出，对于狭窄程度在70%~99%的无症状颈动脉狭窄患者，不建议建议预防认知障碍而干预颈动脉，除非无症状颈动脉严重狭窄与认知功能下降有因果关系。
即目前尚无明确的证据支持，支架或内膜切除术可改善认知功能，也不确定进行颈动脉干预可延缓认知能力下降或逆转认知功能障碍。
根据国家心血管系统疾病医疗质量控制中心血管外科工作组的调查显示，中国行颈动脉内膜剥脱术总例数仅约占总人口的0.076‰，年手术量与发达国家相比存在巨大差距。
来源：
[1]Paraskevas KI, Brown MM, Lal BK, et al. Recent advances and controversial issues in the optimal management of asymptomatic carotid stenosis. J Vasc Surg. 2024 Mar;79(3):695-703.
[2] 国家心血管系统疾病医疗质量控制中心血管外科工作组. 中国颈动脉内膜剥脱术现状和地区差异[J].中国循环杂志,2024,39(3):228-233.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.03.003.
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