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作者｜洪瑞祺

编辑｜吴施楠

提到预防心梗、脑卒中，很多人第一反应是控制胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），也就是常说的“坏胆固醇”。

但现实中也有一些让人困惑的情况：有人身材不胖、饮食也算清淡，甚至体检时LDL-C看起来并不算特别高，却依然出现了心梗、脑卒中等问题。原因可能在于，我们过去对血脂风险的关注还不够全面。

近年来，心血管领域有两个指标越来越受到重视：脂蛋白(a)和残余胆固醇。它们不像 LDL-C那样被大众熟知，也未必会在普通血脂报告里被重点提示，但都可能与动脉粥样硬化、心梗、卒中等风险有关。

脂蛋白(a)：更像“藏在基因里的风险”

脂蛋白(a)，英文缩写为Lp(a)，可以简单理解为一种结构类似LDL的脂蛋白颗粒。不同的是，它还带有一种特殊成分——载脂蛋白(a)。正是这种结构，让它不仅可能参与胆固醇在血管壁沉积，还可能与炎症、血栓等形成过程相关。

和很多血脂指标不同，脂蛋白(a)的水平很大程度上由遗传决定。也就是说，一个人即使饮食控制得很好、运动习惯也不错，脂蛋白(a)仍可能偏高。这也是它容易被忽视的原因之一：它不是简单靠“少吃点油、多跑几步”就能明显降下来的指标。

更关键的是，脂蛋白(a)往往不包含在最基础的血脂检查中。很多人体检时只会关注总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、高密度脂蛋白（HDL-C），却从没查过脂蛋白(a)。如果家族中有人较早发生心梗、脑卒中，或者自己明明LDL-C控制的不错但仍被医生评估为高危，脂蛋白(a)就尤其值得关注。

目前，医学界对脂蛋白(a)的认识正在快速推进。过去，医生虽然知道它与心血管风险有关，但缺乏针对性强的治疗手段。现在，一些靶向脂蛋白(a)的新型RNA干扰疗法正在临床研究中显示出潜力。

例如，发表在《JAMA》上的一项一期临床试验研究了Lepodisiran这种小干扰RNA药物。研究纳入48名脂蛋白(a)升高的成年人，结果显示，单次注射Lepodisiran后，受试者脂蛋白(a)水平出现了不同程度下降；在较高剂量组中，脂蛋白(a)最大中位降幅可达到90%以上，部分效果可持续到数月之后。

不过需要强调的是，这仍然是早期临床研究结果，并不意味着相关药物已经可以作为常规治疗使用。它真正释放出的信号是：过去被认为“难以干预”的脂蛋白(a)，正在成为新一代降脂药物研发的重要方向。

残余胆固醇：LDL之外，另一个容易被漏掉的风险

除了脂蛋白(a)，另一个近年被反复提到的概念是残余胆固醇。

所谓残余胆固醇，主要指富含甘油三酯的脂蛋白颗粒在代谢过程中留下的胆固醇成分。它和乳糜微粒残粒、极低密度脂蛋白及其代谢残余有关。换句话说，当身体处理脂肪和糖分时，血液中会出现一些“运输脂质的颗粒”，这些颗粒被代谢后留下的胆固醇，就可能成为残余胆固醇的一部分。

它的问题在于，普通血脂报告通常不会单独列出“残余胆固醇”这一项。很多人只看 LDL-C是否正常，却忽略了甘油三酯偏高、残余胆固醇可能升高带来的风险。

BBC Science Focus在报道中提到，残余胆固醇并不是一个全新的“胆固醇类型”，而是一个过去在大众层面被讨论得较少的风险指标。它可能解释一部分现象：有些人LDL-C已经控制得不错，但心血管风险仍然没有完全消失。

残余胆固醇和甘油三酯关系密切。如果甘油三酯长期偏高，往往提示体内富含甘油三酯的脂蛋白颗粒较多，残余胆固醇也可能随之升高。从生活方式角度看，高糖饮食、精制碳水摄入过多、饮酒、体重增加、胰岛素抵抗等，都可能推动甘油三酯和残余胆固醇升高。

这也解释了为什么有些人并不觉得自己“吃得很油”，血脂却依然异常。问题可能不只是油脂，也包括含糖饮料、甜点、白面包、精制主食、长期饮酒和腹型肥胖。

体检时，应该多看哪几项？

对普通人来说，这些研究并不是要制造焦虑，而是提醒我们：心血管风险不能只盯着一个LDL-C。

如果条件允许，可以在体检或就诊时和医生沟通，了解自己是否需要增加脂蛋白(a)检测。尤其是有早发心血管病家族史、本人已有冠心病或脑卒中风险因素、LDL-C控制后风险仍偏高的人，更值得咨询医生。

至于残余胆固醇，虽然很多报告不直接列出，但可以通过血脂指标进行估算：残余胆固醇约等于总胆固醇减去低密度脂蛋白胆固醇，再减去高密度脂蛋白胆固醇。同时，甘油三酯也是一个重要提醒信号。如果甘油三酯偏高，往往意味着代谢状态需要进一步关注。

不过，相关指标的解读和干预并不能脱离个体风险背景，需要结合年龄、家族史、既往疾病、血压、血糖、吸烟史等因素，由医生进行综合评估。

真正该做的，还是回到风险管理

对于脂蛋白(a)，因为主要受遗传影响，生活方式对它的直接降低作用有限。但这并不意味着生活方式不重要。对于脂蛋白(a)偏高的人，医生通常会更强调把其他可控风险因素管理好，比如LDL-C、血压、血糖、体重和吸烟等。

对于残余胆固醇，和生活方式相关的影响更加明显。减少含糖饮料和精制碳水，控制饮酒，增加膳食纤维，选择更健康的脂肪来源，规律运动，控制腰围和体重，都有助于改善甘油三酯和整体代谢状态。

过去，我们谈血脂，重点常常是“坏胆固醇高不高”。但现在越来越多证据提示，心血管风险可能藏在更细的指标里。脂蛋白(a)和残余胆固醇的走红，不是否定LDL-C的重要性，而是提醒我们：血脂管理正在从“看一个指标”，走向更精细的风险识别。

对普通人来说，最实际的方法是：下次体检拿到血脂报告时，不妨别只看LDL-C，也看看甘油三酯、HDL-C、总胆固醇，并在有需要时向医生咨询是否加查脂蛋白(a)。毕竟，多了解一个指标，可能就多发现一种被忽视的风险。

参考资料：

风城黑鹰：《认识脂蛋白(a)与残余胆固醇：隐形的心血管杀手》，文学城博客

BBC Science Focus. Experts have found a new type of cholesterol. And it could be the most dangerous.

JAMA. Remnant Cholesterol and Cardiovascular Disease.