心力衰竭（心衰）是一个让人皱眉的严重问题，全球患病人数超6500万人，其中中国心衰患者人数约为1200万。在西方国家，心衰是≥65岁住院患者最常见的诊断。

不过办法总比问题多，近日，心脏病学教父Eugene Braunwald在《欧洲心脏杂志》发文展望了一下未来心衰的管理，并介绍说当前临床前研究和早期临床研究正在想办法解决心衰这一难题。

基因研究：疫苗预防心衰有潜力

遗传学研究表明，主动脉缩窄诱发的心衰小鼠DNA受损，并且衰老的血管内皮细胞释放一种胰岛素样生长因子结合细胞因子。而一种基于拮抗这种细胞因子的疫苗可改善心功能障碍，这也提供了未来高危患者接种疫苗预防心衰的可能性。

转甲状腺蛋白淀粉样变所致心肌病并不像之前认为的那么少见，在一项使用CRISPR-Cas9基因编辑的1期研究中，单次注射研究药物可导致血清转甲状腺素淀粉样蛋白显著减少，这表明这种严重的心肌病可能得以控制，目前正在进行3期临床试验。

心衰患者中基因BINi常常为低表达，在慢性心衰患者中进行的一项研究应用腺相关病毒注射给予基因治疗或成为可能。

代谢组学分析：有助于个体化防治心衰

已经观察到，蛋白质组是预测心衰患者死亡的一个强有力的预测因子，且与左心室射血分数无关。

血浆酮浓度升高与心输出量增加和肺动脉楔压降低有关。这些重要作用的机制可能与为衰竭的心脏提供额外的“燃料”和/或降低全身血管阻力有关。

生酮似乎在SGLT2抑制剂的有益作用中起着重要作用，口服酮类药物可能对心衰患者的治疗有益。

随着新的检测手段的推出，可检测出数以千计的血浆蛋白。另外使用机器学习，其中一小部分血浆蛋白有助于预测早期死亡风险，这有助于开展个体化心衰的防治。

治疗肥胖：预防HFpEF的一个方面

肥胖是一种慢性疾病，可增加HFpEF的可能性。在美国约三分之一的住院HFpEF患者存在中心性肥胖。

使用胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂与其他潜在减重药物联用，可能在糖尿病前期和HFpEF的预防管理中发挥重要作用。

细胞疗法：仍是雾里看花

心衰的细胞疗法已经开展了多个临床前及临床1期和2期试验。临床前研究表明，注射的细胞在心肌中存活短暂，可能会有多效性。

在已研究的各种细胞类型中，自体多能干细胞和骨髓源间充质基质细胞似乎是最有前途的。

虽然这些细胞的单次给药可能有所益处，但临床前研究表明，间隔多次给药可以增强获益。不过如果细胞必须进入到心脏，这一观察结果在临床上可能并不适用。

此外也有人认为完整的细胞可能并不需要这些效果。

细胞产物如特异性mrna和microrna可能具有血管生成和（或）抗凋亡作用。如果证明确实如此的话，将对心衰的未来管理产生深远的有益影响。

器械与设备：另辟蹊径

19世纪末和20世纪初，血压的测量、心电图和心脏X线摄影的发展成就了心脏病学这一独特专业。心导管插入术、心脏起搏器、人工心脏瓣膜和心肺机都是大大提高专业水平的设备。

当前，研究者又聚焦于开发旨在增强预防心衰的药物疗效和减轻心衰严重程度方面的新装置上，这些装置分为植入式与可穿戴式两类。

美国食品和药物管理局已经批准了三种用于慢性心衰治疗的植入装置，即CardioMEMS、心脏收缩调制器（CCM）和颈动脉窦刺激器。

CardioMEMS系统的植入式监测仪可远程提供连续的肺动脉压力值。这有助于指导药物治疗，从而提高心衰患者生存率和降低住院率。

CCM是一种植入体内的电子装置，在心室绝对不应期对心室进行非兴奋性电刺激，以增强心肌收缩力的器械疗法，在不增加耗能的基础上直接增强心脏肌肉本身的收缩力量，改善心脏泵血效率，从而缓解心衰症状，改善心衰患者心功能。

颈动脉窦刺激器通过电刺激颈动脉窦，从而降低交感神经兴奋性，增强副交感神经活性，最终达到降压或改善心脏功能的效果。

在急性失代偿性心衰患者中，用置有导管的球囊间歇闭塞上腔静脉可能是有益的。

此外，目前有研究在观察通过刺激迷走神经和膈神经，是否对晚期HFrEF患者有效。

在一项临床前研究中，一种新型的置于降主动脉上的经主动脉脉冲泵，在减轻心原性休克猪的心室功能方面取得了令人鼓舞的结果。

虽然这些设备可能有效，但偶尔会引起感染或故障，而且相当昂贵。不过可能对于无法通过药物治疗控制症状的心衰患者中，这些设备的持续改善作用或降低了使用门槛。

非侵入性监测和远程医疗很可能在心衰患者中发挥越来越重要的作用，特别是在偏远地区。

其中除了记录心电图、动脉血氧饱和度等远程信息外，还有助于了解糖尿病患者血糖水平，从而明确是否需要调整治疗，或前往医院就诊。

Braunwald认为有两种方法可能对降低心衰的发生率和严重程度有极大的有益作用。

一是对无症状或轻度症状者，更为严格地遵守一级预防指南和初级保健。

此外对于晚期心衰和预后较差者，转基因猪的异种移植，或能开辟新未来。不过还需就排斥反应的抑制做一番努力。

对于介于上述两种情况的心衰患者，上述新进展或会在未来改善心衰患者的管理。

来源：Eugene Braunwald.The management of heart failure: a brief look into the future. European Heart Journal (2025) 00, 1–2

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