在我第一次看到氯胺酮将一个人从绝望中解救出来的那天，我站在国家精神卫生研究所的一个安静房间里。荧光灯嗡嗡作响，监视器滴答作响，一个年轻人在几个月的挣扎中终于浮出了水面。几小时的变化，远比几周的漫长等待要来得迅速。这种速度不仅改变了他们的大脑，也重塑了我的思维。

在2000年代初，大多数人还在等待血清素缓慢的作用，而氯胺酮则提出了一个新问题：抑郁症是否可以以危机的速度而非日历的速度来缓解？我并不是在输液室第一次接触氯胺酮，而是在与那些走投无路的研究者和患者的交谈中。早期的研究让我明白了两个重要的道理：希望需要时间，而生物学与意义的结合才能真正改变一个人。

在过去的20年中，我谨慎地将氯胺酮用于经过精心选择的患者，结合心理治疗、睡眠修复、运动、营养和社区支持。氯胺酮打开了一扇门，但人们仍需亲自走过这扇门。

氯胺酮的作用机制是暂时阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，从而改变谷氨酸的传递，触发下游的反应，包括α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸（AMPA）受体的激活和脑源性神经营养因子（BDNF）的激增。这些变化促进了新的突触生成，打破了原本僵化的神经回路。正如我在教学视频中所描述的，抑郁症会削弱可能性，而氯胺酮则在短暂的时间内翻耕了土壤，恢复了神经可塑性。接下来的工作是播种，而药物本身并不是花园。

2019年，FDA批准了氯胺酮的S-对映体——氟氯胺酮，用于与口服抗抑郁药联合治疗的治疗抵抗性抑郁症。今年早些时候，氟氯胺酮的适应症扩大，可以作为单一疗法用于治疗抵抗性抑郁症。这一变化对那些无法耐受或从每日抗抑郁药中受益的患者来说意义重大。尽管氟氯胺酮并不是快速的解决方案，但它为临床医生提供了另一种应对的方式。

静脉注射的氯胺酮仍然是用于抑郁症的非标 indication，但在受控研究中，其临床效果始终强劲，快速缓解的效果可以在几小时内显现，并在接下来的几天到几周内逐渐减弱。多项荟萃分析和主要回顾显示，氯胺酮对那些未能从传统药物中获益的患者具有显著的疗效。核心信息是一致的：氯胺酮快速、有效，但并非适合所有人。它在嵌入治疗计划中，预见维护、复发预防和候选人选择时效果最佳。

然而，现实情况比头条新闻更复杂。氟氯胺酮需要在认证诊所进行，给药后需进行两小时的监测，并进行结构化的随访。这些要求并非繁文缛节，而是确保患者在接受治疗后不会出现解离或在未准备好的情况下驾车回家的安全保障。FDA对血压监测、解离和滥用潜力的要求非常明确。换句话说，我们可以利用这种药物的快速效果，而不美化它。尊重其力量，才能获得其益处；忽视安全保障，则可能承担风险。

关于新型给药形式和获取渠道，研究管道正在繁忙运作。最近，一种无防腐剂的静脉氯胺酮NRX-100获得了快速通道认证，旨在治疗抑郁症中的自杀意念，这可能有助于打开保险覆盖的途径，而普通的静脉氯胺酮则未能实现。另一方面，FDA批准了一种用于手术疼痛的肌肉注射氯胺酮产品KETARx，提醒公众氯胺酮最初的应用领域是麻醉学。尽管如此，使用肌肉注射或静脉注射氯胺酮治疗抑郁症仍然是非标 indication，这表明更清洁的配方和更明确的标签即将到来，保险支付者将有更少的理由忽视这一领域。

患者常常询问氯胺酮在家使用的可能性。研究者正在探索远程医疗支持的方案和缓释片剂，这对那些远离认证诊所的患者来说是个好消息，早期研究显示其可行性和症状缓解。但目前这并非标准护理，FDA对复合型在家产品的安全性问题非常明确。我的立场始终如一：如果一个人稳定、经过良好筛查并得到密切随访，我们可以讨论未来的选择。在那之前，基于诊所的护理是风险曲线的正确选择。

对于医生而言，操作性问题至关重要。谁是合适的候选人？我们如何记录？当药房缺货时，我们的计划是什么？我的策略很简单：选择那些未能从循证治疗中获益的患者，并能承诺进行监测。筛查精神病、心血管疾病不稳定和物质滥用风险。每次输注或氟氯胺酮治疗都应与心理治疗和技能训练相结合。记录目标症状、功能目标和安全检查。从第一天起，就讨论如果获取途径发生变化会发生什么。我们有责任为患者提供速度和稳定，而不仅仅是速度。

对于公众而言，信息则有所不同。数小时内的缓解可能感觉像奇迹，但这并不是魔法。氯胺酮创造了神经生物学的开口，利用这个开口重新连接人与目的。在那头48小时内，患者常常告诉我，世界变得更加开阔。这是安排治疗、散步、睡觉、联系朋友、打电话给父母、去湖边、祈祷和呼吸的窗口。生物学与意义再次交织。分子与它所服务的生命。

我仍然铭记早期NIMH时代的面孔。那个在诊所里经过数月的石沉大海后第一次笑的患者；那个告诉我她终于认出了儿子的眼睛的母亲；以及那个说噪音减小到可以听到自己思想的退伍军人。我也曾与那些氯胺酮未能奏效，或奏效后又消退，或引发无法忍受的焦虑的人坐在一起。完整性在于讲述这两种故事——力量与局限，光明与责任。

我们还需要诚实地对待权衡。静脉氯胺酮通常在文献中提供比氟氯胺酮更大的临床效果，但氟氯胺酮提供了带有结构监督的标示访问。两者都可以纳入有效的治疗计划中，但如果没有心理治疗和生活方式的修复，都是错失的机会。该领域正向个性化发展，而不是为所有人制定单一方案。这是良好的医学实践。

科学媒体常常将氯胺酮视为一场革命，但我更愿意将其视为一次第二次机会。对于许多人来说，第一次机会是多年的良好护理，帮助了一些人，但仍然不够。氯胺酮为人们提供了另一个开口，也为临床医生在生命脆弱、日子漫长时提供了迅速行动的理由。20年后，当我再次看到希望在几小时内降临时，我仍然感到深深的感激，当患者抬起头说：“我又感觉到自己了。”

注：本文内容仅供科普参考，不构成专业医疗建议，如有健康问题请咨询专业医生。