党的二十届三中全会对进一步全面深化改革作出了重大战略决策和部署，明确提出深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药（简称“三医”）协同发展和治理这个既具有原创性又有现实针对性的时代命题，标志着中国医保改革进入了以制度为引领，以运行治理创新为重心的新阶段。

习近平总书记强调指出，守正创新是进一步全面深化改革必须牢牢把握、始终坚守的重大原则。总书记的重要指示深刻揭示了守正创新对于进一步全面深化改革的重大意义，对新征程上凝心聚力推动改革行稳致远提供了重要遵循。

深刻领悟守正创新的内涵要义，准确把握“守正”与“创新”的辩证关系，则是进一步全面深化医保改革的逻辑起点和必要前提。坚持把守正创新这个重大原则贯彻到医保改革各领域、全过程，则是新时代医保人的历史责任和使命担当。尽管深化改革的工作千头万绪，情况千变万化，但撮其要津就是：坚守医保基本制度，创新运行治理机制，使基本制度更加健全完善，使运行治理更富有效率，使中国特色医保制度优势能充分发挥出来，使人民的保障权益更加公平可及。

坚守医保基本制度，把握深化医保改革的“定盘星”

坚守医保基本制度是贯彻守正创新重大原则的基础和前提，也是进一步全面深化医保改革的“定盘星”。只有把基本制度坚守住、维护好、发展好，强基壮根、固本培元，深化医保改革才有坚实的基础、创新的阵地、前行的目标。

第一，提高政治站位、坚定制度自信。要立足于中国式现代化建设的全局高度，锚定促进全体人民共同富裕和保障健康的改革总目标；要实事求是地分析深化医保改革面临的形势和任务；要与时俱进地审视我们在党的集中统一领导下充分发挥社会主义制度的政治优势，采取“顶层设计与摸着石头过河”相结合的方式建立起来的中国特色全民医保制度。如此，制度才能立得住、行得通、得民心、遂民意。有了这个清醒、这个自信、这个定力，研究制定深化医保改革的政策举措才会有“定盘星”，也才会有底气和底线，既不会守株待兔、刻舟求剑，也不会见异思迁、迷失自我。

第二，坚守全民医保覆盖全民的制度定位。要深刻领悟全民医保制度的内涵特质与适用范围。须知，在我国各项社会保险制度中冠有“全民”二字的唯有基本医保制度。只有做到全国城乡居民应保尽保、应享尽享，才能称得上完整意义上的全民医保制度。要实现“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的改革初衷和目标，就要把落实应保尽保作为第一要务。当前，在持续巩固参保率占全国总人口95%以上成果的基础上，要重点解决好流动人口、新业态从业者等社会群体纳入医保的衔接问题。可以借鉴有的地方通过建立“医保—公安—社区”数据联动共享机制，创新参保方式，将这个数以千万计的社会群体纳入医保，真正实现医保制度的“机会公平”。

第三，坚守“保基本、惠民生”的功能定位。要强化基本制度的刚性约束，确保制度公平统一、安全规范。一是要把医保重大政策、核心技术标准等重大事项决定权集中于国家层面，并清理消除过去“分散决策”“地方自由裁量权过大”造成的遗留问题。二是要强化和优化医保待遇清单制度，做到“总量适宜与结构优化”的动态适配平衡。三是要严禁地方（重点是经济条件较好的地方）擅自出台违背“保基本”方针的“小政策”“土政策”，做一些不切实际、不可持续的“泛福利化”许诺。

第四，坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金运行管理原则。基金安全是医保制度稳健运行和可持续发展的物质基础，也是务必筑牢和守住的制度运行底线。新形势下，医保基金支付的压力和风险防控的压力均显著增大。一是要进一步强调“以收定支、收支平衡”的原则，坚决抵制所谓“以支定收”和各种吊高群众胃口的不切实际的许诺。二是要建立健全“智能监控+现场稽核+信用管理”三位一体的监管体系和多方参与、协同治理的医保基金综合监管体制机制，严守基金安全底线、严厉打击各种传统的和非传统的欺诈骗保行为、严密防范医保基金财务风险。

创新运行治理机制，打造提质增效的“发动机”

创新是确保医保制度在提质增效中行稳致远的不竭动力和生机活力，也可以视为产生改革动力的“发动机”。只有不断创新医保运行治理机制，打造提质增效的“发动机”，才能推动改革在更大范围、更深层次上取得新突破、新成效。创新对改革举措的系统性、整体性、协同性要求很高，必须树立系统观念、全局思维，善于从战略高度去审视和谋划，同时要注重抓好重大关键环节的突破，以“小切口、大牵引”带动医保运行治理机制全面创新。

一方面，要协同做好医保支付方式创新这篇大文章。建立健全管用高效的医保支付机制，是医保运行治理提质增效的“牛鼻子”和“关键一招”，也是促进“三医”协同发展和治理的标杆性政策和导向性机制。各地结合实际创造了按病组、病种分值付费为主，以项目、床日、人头付费等多种方式为辅的“组合拳”式医保支付机制，相较于过去“照单全收”的按项目付费，无疑是很大的突破和创新，在不同程度上也提升了医保基金的使用效率，助推医疗机构进行适应性改革，加强成本管理、提质增效。但由于这种支付方式创新的传导链条尚未健全完善，其系统集成、协同高效的传导效应发挥有限。当前，在DRG/DIP支付方式已基本实现全覆盖的背景下，如何放大创新效应，是需要多方参与、合力攻关的重大课题。一些地方在如何用好基金总额预算，如何做好预付与绩效评估，如何更合理调整病种分组及分值权重，如何用好特例单议和“结余留用、合理超支分担”激励机制，以及如何更好体现中医特色等方面均有探索实践，为我们继续创新医保支付机制拓展了思路、提供了借鉴。

另一方面，要推动药耗材集采继续深化。药耗集中带量采购实行“量价挂钩、招采合一”的机制和多方参与、国家组织议价谈判、联盟采购、平台操作等方式，是在总结地方实践经验基础上，推出的一种具有中国特色的战略性购买创新，已经取得了显著经济效益和社会效益（如大幅降低了虚高的药品价格）。今后，要在全面总结已取得成效的基础上，全面分析改革举措对医药产业带来的系统性、趋势性影响，坚持以问题导向和目标导向相结合，进一步推动药耗集采向深度和广度发展。

另外，还要大力提升医保经办服务的质量和效率。一是充实医保经办力量，尤其是要加大对基层经办机构的人力、财力投入，切实解决“小马拉大车”的矛盾。二是推动经办服务向数字化转型。诸如进一步推广“医保码”在全场景应用，有序扩大跨省就医医保直接结算的范围等，使“高效办成一件事”更加可感可及，使人民群众的获得感更加充实。

深化系统集成，构建协同创新发展治理的“生态圈”

无论是坚守医保基本制度，还是创新运行机制，孤军奋战、单兵突击不可能奏效，必须树立系统观念和创新思维，将传统管理转变为现代治理，深化系统集成，构建起多方配合、协同创新发展治理的新格局、“生态圈”。

一是创新“三医”联动机制。“三医”联动是我国医改的基本方略，本身就是一种机制创新。根据当前改革面临的新形势和新任务，还要不断进行联动机制创新，特别是在制度、规则、程序和行动等方面构建多元互动的格局，形成新的治理合力。譬如在建立医保基金总额预付与公立医院绩效考核配套联动方面，有的地方将医保预付金与医疗机构CMI值、费用增长率等指标挂钩的做法，似可参酌。

二是补短板、强弱项，着力推进多层次医疗保障体系建设。坚守医保基本制度，一方面是为发展多层次医疗保障体系留出空间；另一方面是只有大力发展多层次医疗保障体系，才能更好地坚守医保基本制度的本位功能，更有利于创新运行治理机制，增强基本制度在进一步全面深化医保改革中的引领力和提高其运行治理效能。如果不下决心补齐多层次医疗保障严重滞后这块短板，不把弱项做大做强，势必会拖累基本医保，削弱基本医保的制度优势和治理效能。近年来，各地开展的不同类型的普惠型商业医疗保险已经取得一定进展和成效，但还不够规范，对可持续发展存在不容忽视的隐患和风险，特别是政府与市场、社保与商保的角色定位和相互关系存在越界或错位等诸多矛盾和问题，应采取恰当措施进行规范引导，使其健康有序发展，并以此为着力点补短板、强弱项，切实提升我国医保制度的整体保障能力和运行治理效能。

三是坚持抓好医保队伍建设，不断提升医保人守正创新能力。能不能把守正创新这个原则贯彻到深化医保改革的各领域和全过程，使中国特色医保的制度优势更好地转变成运行治理的优质效能，医保队伍现代化治理能力是重大关键环节和决定性因素。只有造就一支胸怀“国之大者”“一切为了人民健康”的初心和目标，勇于挺膺担当、奋发有为，在制度坚守中保持定力，在运行治理创新的关键环节精准发力的新时代医保人才队伍，才能构建起更加公平、更有效率、更可持续的多层次高质量医疗保障制度体系，才能把制度优势更好地转变成富有实际效果的治理效能，才能更好地满足人民群众日益增长的对美好生活和健康保障的需要，为推进中国式现代化和健康中国建设提供坚实支撑。 （ZGYB-2025.07）

作者 | 王东进 中国医疗保险研究会

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 何作为