百名医师被处罚，医保监管趋严

（一）各地处罚案例频现

在秦皇岛，海港区一批定点医疗机构及医保医师因违规使用医保基金被处罚，暂停了部分医院的医保服务协议和医保医师的处方权，给予众多涉事医师年度考核扣分处理。衢州某诊所的涉事医师因违规使用医保基金被扣减医保医师积分和信用计分。

在萧山，医保部门公开了一批医保医师违法违规典型案例，其中杨某某协助诊所骗取医疗保障基金被计扣积分并解除服务协议。

北京医保局对首都医科大学附属北京友谊医院的部分医生因医用耗材使用管理不规范暂停医保医师资格，且医疗保险基金不予支付相关医疗服务费用。

江山市对存在降低入院标准问题的医疗机构和医保医师进行了扣除诚信积分、追回医保基金并处违约金以及诚信扣分等处理。

（二）处罚原因多样

医师受罚的原因主要集中在几个方面。

一方面，违规使用医保基金的情况较为突出，如医师协助诊所虚假结算费用、超慢病范围用药等。

另一方面，过度检查、骗保等行为也屡见不鲜。有的医师在单次住院中非必要重复进行检验项目，对同一部位同时收取多种费用，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查。

还有的医师通过虚构诊疗项目、伪造医疗文书等方式骗取医保基金。这些行为不仅损害了医保基金的安全，也破坏了医疗行业的正常秩序。随着医保监管力度的不断加大，医师们必须严格遵守医保政策和诊疗规范，避免因违法违规行为而受到处罚。

医保管医师为何成常态

（一）监管细化的必然

从对医疗机构监管延伸至医务人员，大数据助力精准监管。医保监管细化是大势所趋，随着医保制度的不断发展，监管也越来越精准。大数据在医保监管中发挥着重要作用，通过对海量医保数据的挖掘和分析，可以发现各种隐蔽性的欺诈骗保行为，为医保监管提供有效的手段。

例如，上海市医保医师画像模型利用医保大数据优势，结合门诊医师的基本信息、接诊信息以及接诊病人的人群特征信息等指标，应用数据挖掘技术新方法，对医师画像进行深入分析，筛选出疑点医生并建立预警级别。该模型采用标准化、相关性分析、K 均值聚类、逻辑回归、决策树模型、层次分析等方法，对医师进行分类和评估，实现了预警与风险控制前置，提升了医保欺诈管理能力。2021 年，上海市对 11699 名康复医生进行画像，识别疑点医生 1000 余人，涉及疑点费用超过 1400 万元。

青岛市平度市医疗保障局通过创新医保信用监管、大数据助力智能监控，守护基金安全。搭建起定点机构、医保医师、医保护士、执业药师、参保人、医保结算 6 个基础库，与信用监管系统、人脸识别系统、定点零售药店视频监控系统等进行数据信息交互。利用大数据制订规则对医疗费用进行事前、事中、事后全面审核，建立以信用为基础的新型监管机制，实现 “防、管、治” 全流程、立体化监控。

（二）国际通用做法

美国医保医生的监管是其控制医保支出的重要措施。早年，美国医保在各国的医疗保障体系中，医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。

医生是医保基金最直接的 “支配人”，对其有效控制才能杜绝诈骗、浪费医保基金等行为。发展至今，美国对于医保医师在医保基金支出方面的监管机制已然比较健全，分为事前、事中和事后三个阶段，所对应的体系分别为 —— 服务监督系统，欺诈稽查系统，以及支付审计系统。

在德国，医保机构不直接对医生进行费用结算，而是通过保险医生联合会（KVB）对门诊费用进行结算。保险医生联合会负责成立监督执行委员会，专门负责协会内医生的监督管理。如果医师的诊疗费用远远超过平均水平，监督执行委员会将会代表 KVB 对此进行询问，并要医师提供相关证据。如果证据显示医师使用药品不合理，将由医师承担部分药费。

法国为了控制诊疗费用，出台了一系列措施规范医生行为。核心是 1992 年出台的 “临床指南”，对医生在诊断和治疗过程中所提供服务的项目与流程进行规范。国家财政、医保基金以及医生三方，就控制医疗费用的目标达成共识。医生必须按照 “指南” 所规定的流程进行操作，否则所产生的医疗费用将不予报销。

医保管医师带来的影响与挑战

（一）医生行为受限

如 DRG 付费模式下，医生诊疗行为受约束，部分操作和用药被禁止。在医保管医师的大趋势下，医生的行为受到了明显的限制。以 DRG 付费模式为例，医生在选择诊疗项目时需更加谨慎。例如，对于一些 “高值耗材” 的使用，稍微使用多了，就容易出现超出费用的情况。在这种情况下，医院为避免亏损，会要求医生在耗材选择上能用集采就用集采，能用国产绝不用进口。同时，医生对检查项目的选择也更加精打细算，很多 “套餐” 可能会拆开成独立的检查项目，能节省的诊断项目就不会再选择。

此外，在 DRG 付费模式下，一些医生过去常用的操作和用药被禁止。例如，对于疑似肿瘤的患者，现在只能开 CT 和病理，不能检查肿瘤指标，开了就要被 DRG 扣钱。对于神经外科的医生来说，给患有梗塞性脑血管畸形的患者做搭桥手术后，术后的增强 CT 检查可能会被医保判定为重复检查。这些限制使得医生在诊疗过程中感到束手束脚，影响了他们的工作效率和诊疗质量。

（二）主观能动性受挫

预防性、前瞻性诊疗受限，可能影响患者治疗效果和医保支出。医保管医师的模式在一定程度上限制了医生的主观能动性，尤其是在预防性、前瞻性诊疗方面。例如，临床上有一种质子泵抑制剂，对于慢阻肺患者急性加重，需要使用全身激素治疗时，通常医生会选择一种质子泵抑制剂来减少激素治疗所带来的胃酸分泌过多，从而避免发生上消化道出血。但是，现在部分地区有医保文件规定，只有明确的消化道出血才能使用质子泵抑制剂，超范围用药就要扣钱。

这种限制可能会影响患者的治疗效果。如果一位老年患者既往有胃部手术病史，这次因慢阻肺急性加重住院，医生们采用较大剂量全身激素治疗，但是因为没有上消化道出血的证据，所以不能使用质子泵抑制剂，结果 5 天后该老年患者出现上消化道出血，导致病人住院时间延长，花费增加，医保支出也相应增加不少。

再例如，心衰新四联的药物 —— 沙库巴曲缬沙坦，这个已被各大指南都推荐的药物目前在临床上却应用甚少，医保部门规定这个药使用的适应症只有两条：一是原发性高血压，二是射血分数小于 40%。这使得医生在治疗心衰患者时，无法充分发挥主观能动性，选择最适合患者的治疗方案，可能会影响患者的治疗效果和医保支出。

未来展望

尽管医保管医师带来挑战，但有助于规范医疗行为，保障医保基金安全，需在实践中不断完善监管机制。

医保管医师的模式虽然在短期内给医生带来了一些限制和挑战，但从长远来看，这一模式对于规范医疗行为、保障医保基金安全具有重要意义。

首先，医保管医师有助于提高医疗服务的质量和效率。通过对医生的诊疗行为进行规范和监督，可以减少不必要的检查和治疗，避免过度医疗和浪费医保基金的情况发生。同时，也可以促使医生更加注重患者的实际需求，提供更加合理、有效的医疗服务。

其次，医保管医师可以促进医疗行业的健康发展。在医保监管的压力下，医疗机构和医生将更加注重自身的管理和规范，提高医疗服务的水平和质量。这将有助于提升整个医疗行业的形象和信誉，吸引更多的患者和资源，促进医疗行业的可持续发展。

然而，要实现医保管医师的良好效果，还需要在实践中不断完善监管机制。一方面，要加强对医保政策和诊疗规范的宣传和培训，提高医生的政策意识和规范意识。让医生充分了解医保政策的要求和限制，避免因不了解政策而出现违规行为。同时，也要加强对医生的职业道德教育，提高医生的职业素养和责任感。

另一方面，要建立健全申诉渠道和救济机制。在医保监管过程中，难免会出现一些误判和不合理的处罚情况。因此，需要建立健全申诉渠道和救济机制，让医生有机会对不合理的处罚进行申诉和辩解。同时，也要加强对申诉处理的监督和管理，确保申诉处理的公正、公平、合理。

此外，还需要不断完善医保智能监控系统。医保智能监控系统是医保监管的重要手段，可以通过对医保数据的实时监测和分析，及时发现和处理医保违规行为。因此，需要不断完善医保智能监控系统，提高其监测和分析的准确性和有效性。同时，也要加强对医保智能监控系统的管理和维护，确保其正常运行和安全可靠。