案例回顾

患儿因“发热、咳嗽5天”于2024年6月21日15:27以“支气管肺炎”收入院。患儿自发病以来意识清晰，精神尚可，食欲稍差，阵发性连声咳，有痰不易咳出，咳嗽重时伴面红，睡眠欠佳，小便正常。

入院后给予II级护理，留陪人，普食，给予头孢美唑联合阿奇霉素抗感染、激素减轻炎症、雾化吸入对症治疗，并完善相关检查。在输注5%GS 150ml+阿奇霉素粉针 0.1g+灭菌注射用水 1ml过程中，患儿诉穿刺处血管疼痛。护士查看留置针处无渗液、无红肿，给予预充回抽显示回血良好，为患儿减慢滴速，给予穴位贴敷治疗，穿刺点上方热敷，以缓解静脉疼痛，且建议患儿玩游戏或看动画片转移注意力，患儿未再诉疼痛。

案例分析

阿奇霉素是一种广谱抗生素，常用于治疗多种细菌感染。然而，由于其对局部血管的刺激性，输注过程中可能会引起疼痛。影响患儿疼痛的因素可以从以下几个方面来分析：

1.药物本身

阿奇霉素为15元大环内酯类抗生素，其组成成分对血管上皮及其外周神经会产生较大的刺激性，导致患儿感觉疼痛难忍。正常人体血浆渗透压为240~340mosm/l，阿奇霉素对局部血管损伤较大，刺激血管内皮细胞脱水、低氧充血、水肿，引起血管收缩和痉挛，静脉壁的通透性增高，白细胞浸润并产生炎症反应，同时释放组胺，使静脉收缩变硬，患儿产生疼痛。

2.药物浓度

局部疼痛与阿奇霉素配制浓度有关，阿奇霉素说明书介绍阿奇霉素可以配成两种浓度，即2mg/ml或1mg/ml。临床观察发现应用配制浓度2mg/ml的患儿局部疼痛的发生率明显高于应用配制浓度1mg/ml的患儿。药物浓度越高，对局部刺激性越强，患儿疼痛感越明显。

3.血管管径

静脉滴注阿奇霉素时局部疼痛与穿刺所选择的血管管径粗细有关。管径越细疼痛感越强，可能与药物单位时间内分散减慢、对局部血管刺激性相对增加有关。

4.患儿的一般状态

发热、脱水、末梢循环不良者易出现疼痛，由于静脉充盈度差，局部血管痉挛，静脉血回流不畅致使药物对局部刺激的时间相对延长。

5.滴注速度

滴注速度与疼痛感成正比，速度越快疼痛感越强。滴注速度还与浓度有关，相同浓度时，滴注速度越快疼痛感越强，不同浓度时，高浓度需要放慢输液速度，否则疼痛感增强。

6.室温及药液温度

静脉滴注阿奇霉素引起局部疼痛还与室温及药液温度有关。一般室温或药液温度低于18℃ 时，患者会明显感觉疼痛，可能是由于室温过低引起血管反射性收缩，血液循环变慢，输入体内的药液扩散速度随之变慢，增强了对局部的刺激，或药液过凉对血管的刺激性增强致使局部产生剧痛。

7.融媒的选择

临床使用阿奇霉素时溶媒常选择5%葡萄糖溶液，而5%葡萄糖溶液的pH值为3.2～6.5，多呈酸性，对血管刺激性大，而0.9%氯化钠溶液pH值为4.5～7.0，接近人体的pH值（7.35～7.45）。有研究表明，5%葡萄糖溶液稀释的阿奇霉素导致局部刺激反应的发生率高于0.9%氯化钠溶液稀释。

8.针头管径

静脉输液时的流速主要与针头内径及压力有关，在压力相同的情况下，管径越小压强越大。不同的压强导致流速不同，流速越快，对血管的冲击力越大，增加了对血管的刺激性。而流速越快，单位时间内、单位面积血管接触到的药液浓度也越大，导致对血管刺激性增大。

9.其他因素

局部疼痛还与患儿的疼痛阈值有关，对疼痛敏感的人会有更强的疼痛感。与个人的心理因素有关，精神过于紧张的患儿易产生疼痛感。女性患者较男性易产生疼痛感。此外，与护士的穿刺技术、穿刺部位的选择、穿刺的一次成功率、针头的固定位置、液体微粒等也有关。

应对处理

输注阿奇霉素穿刺部位疼痛时，应该采取怎样的护理干预手段，来减轻患儿疼痛感，提高患儿用药的依从性，达到预期的治疗效果？

1.低浓度输液

在病情允许的情况下，与医师沟通，尽量采用低浓度输液，说明书上允许的浓度高限为2mg/ml。

2.选择合适的血管

尽量选择管腔较粗而直的血管，从远端向近心端穿刺，注意尽量避开关节部位。

3.减慢输液速度

对首次用药者，开始滴注速度可控制在10滴/min左右，观察６～７min，如无不良反应发生，可改为正常滴速。一般每100ml阿奇霉素静脉滴注时间不少于60min，滴速约30滴/min。

给药开始后的30min内，密切观察患儿用药反应和病情变化。但不宜过分强求减慢静脉滴注速度，因静脉滴注速度减慢，静脉滴注时间延长，常会导致患儿疲劳，反而不利于治疗。可根据患儿年龄选择适宜的静脉滴注速度，如≤３岁者，滴速为８～16滴/min；４～６岁者，滴速为16～20滴/min；７～８岁者，滴速为20～24滴/min；9～14岁者，滴速为24～30滴/min；＞14岁者，滴速为30～60滴/min。

4.转换溶媒

可和医师沟通，换用生理盐水作为溶媒。

5.药物加温

输注阿奇霉素时，如出现疼痛可以在输液器与留置针的连接处前段用手或者加热装置为药物加温，并持续热敷穿刺侧肢体，使血管扩张，防止大分子物质沉积于血管壁，减轻血管刺激症状和血管损伤，避免寒冷刺激所造成的血管收缩和身体产生的防御反应，使静脉炎的发生率明显降低。在热敷过程中应注意根据个体差异调节温度，密切观察局部皮肤情况，防止烫伤。

6.翻转针头

反映疼痛程度的神经多伴静脉走行，但分布于动、静脉血管下壁的游离神经末梢较稀疏，对刺激的敏感度较低。 穿刺后针柄翻转180°，输液时针尖斜面朝向血管下壁，使药物相对远离或避开了对敏感神经末梢的刺激，可有效避免药物刺激痛的发生。同时，穿刺后针柄翻转180°，针头内流出药液可以很快被血流冲散稀释，单位时间内接触血管的血药浓度相对较小，不易造成血管疼痛。

8.脉冲冲管

静滴阿奇霉素后再用封管液进行脉冲冲管，脉冲产生正负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净。而常规直冲法，水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，使管壁上的残留药液及微粒持续刺激血管神经。

9.选择精密输液器组

使用孔径为3μm的过滤介质，其相对较小的过滤孔径可以滤除药液中90％以上的不溶微粒。从而减少微粒对血管内皮的刺激，减轻疼痛。

10.选择合适型号的针头

6号以上的针头可减轻静脉输注阿奇霉素对血管的刺激性疼痛。

11.药物敷贴

（1）用无菌小纱布将山莨菪碱30mg+利多卡因10ml+地塞米松20mg+石蜡油1～2ml制成湿性敷贴，敷于穿刺处上方，并用保鲜膜缠绕在纱布上，这样便于药物持续发挥缓解疼痛的作用。

山莨菪碱为胆碱受体阻滞剂，具有松弛平滑肌、解除血管痉挛的作用，同时具有镇痛作用，长期使用不会导致蓄积中毒，可提高细胞对缺血、缺氧的耐受性，稳定细胞膜，从而减少静脉炎及周围组织坏死的发生。

利多卡因是一种酰胺类局部麻醉药表面麻醉剂，具有起效快、弥散广、通透性强的优点，可通过表皮吸引而达到麻醉效果，且维持时间长，黏膜吸收速度几乎与静脉相似，长期外用无蓄积，可反复使用。

地塞米松属肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制的作用，能迅速有效缓解症状。

石蜡油能有效防止水分及药物挥发。

（2）采用硫酸镁加山莨菪碱低温湿敷对缓解输注阿奇霉素的疼痛、减轻静脉炎严重程度有积极的作用。

冷敷是利用人体对冷的生理反应，减轻局部组织充血、水肿，微血管通透性降低，减轻局部充血肿胀，减轻压迫末梢神经引起的疼痛；也可以抑制局部组织细胞活动，减慢神经传导速率，麻痹局部神经末梢，使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛。

30％硫酸镁为高渗溶液，湿敷穿透皮肤能力强，外敷后渗入皮下，可调节细胞内外离子平衡，稳定膜电位，起到稳定细胞膜的作用。镁离子可保护局部血管内皮细胞及增加内皮细胞前列环素的合成与释放，抑制血小板聚集，改善微循环而起到保护血管完整性的作用；另外镁离子能抑制神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经传导，减轻疼痛。

12.心理疏导

针对患儿的年龄特点、心理状况，制定适合个体特征的心理疏导计划，为患儿提供良好的心理环境。首先向患儿及家长讲解应用阿奇霉素的必要性及静滴阿奇霉素的过程中可能出现的不良反应，使患儿及家长从心理上和精神上放松，减轻心理负担，配合治疗。输注过程中，和患儿进行情感交流，使其心情舒畅, 转移其对疼痛的注意力，减轻疼痛反应。

参考文献：

[1] 侯凤琴,燕鹏荣,郭丽华.不同型号针头输注阿奇霉素引起局部刺激性疼痛比较[J].中国乡村医药杂志,2024,21(2):26.

[2]周鹏翔,周薇,王晓玲,等.《儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南》解读[J].临床药物治疗杂志,2019,17(7):39-45．

文章作者： 宋子芳

作者单位：聊城市第二人民医院