区分组织学异质性的单原发灶肿瘤与两个或多个不同原发灶的同步/碰撞瘤，对病理医师来说可能是一个挑战。组织学变异包括肿瘤内分化程度的差异，这通常解释为连续小样本肿瘤活检中的肿瘤异质性。本文报告了一例成年前吸烟女性病例，该病例表现为肺肿块和髋臼转移性溶骨性病变。肺肿块的穿刺活检显示为腺癌，具有高分化和中分化成分。下一代测序研究证明样本中有 2 种不同的原发性肿瘤。

背 景

肺癌仍然是美国和世界癌症死亡的主要原因，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占大多数。肺腺癌在形态上可具有异质性。组织形态学和免疫表型的变化通常归因于肿瘤异质性，特别是在相邻的肿瘤中。大多数有或无多个原发灶的肿瘤常表现为单一的肿瘤结节。然而，极少数病例可能表现为碰撞瘤。仅从形态学和免疫表型的角度很难区分碰撞瘤和肿瘤异质性。因此，异质性肿瘤的鉴别诊断应包括单原发灶肿瘤到转移性肿瘤，以及具有两个或两个以上原发灶的罕见同步/碰撞瘤。检测肺腺癌中的可靶驱动突变（包括EGFR和KRAS突变）现在已成为标准治疗方法，因为它们具有重要的诊断和治疗意义。

本文报道了一名 74 岁女性患者，其肺部碰撞瘤由高分化腺癌和中分化腺癌组成，经下一代测序（NGS）证实，前者携带两种EGFR突变（G719C和S768I），后者携带KRAS G12A突变。本文强调了对从异质性肿瘤的小样本或大样本中获得的DNA进行分子检测的实用性，以区分真正的肿瘤异质性与同步/碰撞肿瘤。

病 例

患者女，74 岁，有吸烟史，有关节炎、胃食管反流和食管裂孔疝病史，因难治性呕吐、新发腹泻、大便失禁、体重减轻和呼吸困难到急诊室就诊。患者无重大家族病史。检查时，患者轻度缺氧，氧饱和度为 88%，需要输氧。实验室检查结果为阴性；然而胸部X光检查显示右心尖存在结节性阴影。后续胸部CT血管造影显示，右肺尖有两个肿块，大小分别为 2.3×2.1 cm和 3.6×1.7 cm（图1A）。此外，腹部和骨盆CT检查显示左侧髋臼存在破坏性溶骨性病变，大小为 3.9×3.4 cm（图1B）胰腺钩突处有一个 1.3 cm的囊性病变，无实体成分。

▲图1 CT影像

对左髋臼溶骨性病变和肺肿块进行了穿刺活检。左髋臼活检显示转移性中分化腺癌。免疫组织化学染色显示肿瘤对CK19、CK7呈阳性，CK20和SATB2呈弱阳性，TTF1、CDX2、PAX8、GATA3和NapsinA呈阴性。此外，错配修复蛋白（包括PMS2、MSH2、MSH6和MLH1）免疫组织化学染色显示pMMR。一周后，对肺肿块进行活检，结果显示腺癌具有两种不同的组织学模式，包括高分化和中分化成分（图2A）。TTF1和NapsinA在高分化成分中呈强阳性，在中分化成分中呈阴性（图2B）。CK7、CK20、CK19和SATB2在两个部位均呈局部阳性，CDX2、PAX8和GATA3呈阴性。PD-L1免疫组织化学检测显示肿瘤阳性评分（TPS）为 20–29%。肺活检中分化部位的组织形态学特征与髋臼中分化腺癌相似。

▲图2 病理检测结果

使用NGS对从福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）肿瘤穿刺样本中提取的DNA进行分子检测，发现了三个驱动突变，包括EGFR 18 号外显子中的c.2155G>T（G719C）突变，变异丰度（VAF）为 17 %，EGFR 20 号外显子中的c.2303G>T（S768I）突变，VAF为 20 %，以及KRAS 2 号密码子中的c.35G>C（p.G12A）突变，VAF为 12 %。BRAF基因 15 号外显子的 582–620 密码子和 11 号外显子的 439–477 个密码子均未检测到突变。荧光原位杂交（FISH）分析未发现ALK、ROS1或RET基因重排的证据，也没有发现MET基因扩增。由于该异质性肿瘤具有独特的形态学和分子特征，存在碰撞瘤的可能性，在多学科肿瘤委员会会议上介绍该病例后，决定分别对肿瘤的高分化和中分化区域进行解剖，并再次对高分化和中分化区域的DNA样本进行NGS检测。NGS在肿瘤的高分化、TTF1阳性成分中发现了两个EGFR突变——G719C和S768I（图3A和B），在低分化成分中发现了KRAS G12A（图4A–B）。NGS结果支持了两种不同原发肿瘤的猜测。免疫组织化学和分子学结果总结如下表1。由于病情进展，患者在住院检查期间病情迅速恶化，并转入临终关怀，没有进一步的肿瘤相关治疗或外科手术干预。

▲图3 肺穿刺样本显示为分化良好的腺癌，携带EGFR S768I和G719C突变

▲图4 肺穿刺样本显示为中分化腺癌，携带KRAS p.G12A突变

▲表1 肺碰撞瘤的关键免疫组织化学和分子学发现

讨 论

肺癌是美国和世界范围内癌症死亡的主要原因，而NSCLC占大多数。肺腺癌在组织形态学和免疫表型上往往具有异质性。如前所述，无论有无多个原发灶，肿瘤都表现为单一的肿瘤结节，但也有少数病例表现为同步/碰撞瘤。仅从形态学和免疫表型的角度来区分碰撞瘤和肿瘤异质性很有挑战性，而分子检测可以作为鉴别诊断工具。此外，由于对诊断和治疗至关重要，因此对肺腺癌的可靶驱动突变（包括EGFR和KRAS突变）进行检测是标准治疗方法。

虽然EGFR和KRAS突变通常被认为是互相排斥的驱动突变，但也有散发病例报告称，肺腺癌中可同时存在这两个明显互相排斥的基因的突变。EGFR和KRAS突变是肺腺癌中主要的可干预基因变异之一。美国病理学家学会、国际肺癌研究协会和分子病理学协会建议对EGFR和KRAS突变等进行分子检测。这些突变通常表现出某些临床病理特征，并可能与特定的分子异常有关。EGFR突变更常见于乳头状、微乳头状、腺泡状和贴壁状结构的腺癌，以及无吸烟史或轻度吸烟者的女性，而KRAS突变常见于实性结构的腺癌、黏液腺癌，以及有吸烟史的男性。

最常见的EGFR激活突变是外显子 19 缺失和外显子 21 L858R 错义突变。它们占相关病例的 90%，并且对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）敏感。不常见的EGFR突变包括 18 号外显子突变，例如约占NSCLC 3% 的G719C、G719S、G719A、21 号外显子L861Q和 20 号外显子S768I。有趣的是，有研究发现S768I突变与 18 号外显子G719C、G719S或G719A突变共存。尽管关于罕见突变患者最佳治疗的数据有限，但目前的指南建议采用与常见EGFR突变类似的方法治疗这些患者，并给予EGFR TKI。Ricciuti等人报道了一例使用厄洛替尼治疗罕见EGFR G719S突变和同时存在的KRAS G12C突变的NSCLC患者获得长期生存的病例。此外，Tanizaki等人报道了一例阿法替尼在治疗一名携带罕见EGFR G719C和S768I突变以及同时存在的KRAS突变的非吸烟NSCLC患者中临床有效的病例。最常见的KRAS突变包括G12C、G12V和G12D。大约 15%–30% 的NSCLC患者存在KRAS突变，并且肿瘤通常较大、分化较差，总体预后较差。FDA已批准使用靶向KRAS G12C抑制剂；但目前FDA尚未批准针对其它KRAS变异的靶向疗法。由于KRAS是EGFR信号传导的下游介质，因此KRAS突变肿瘤会对EGFR TKI产生耐药性。

存在两个或两个以上肺肿瘤时需要进行鉴别诊断，包括单原发性肿瘤的肺内转移或同步/碰撞瘤，特别是当肿瘤表现出不同的组织形态学和/或不同的免疫表型时。这通常会给诊断带来困难，而靶向DNA测序可以作为这种情况下有用的辅助工具。Acosta及其同事研究了NGS在复合性肿瘤中的作用，复合性肿瘤定义为具有不同表型的混合克隆肿瘤、两个相邻的独立碰撞肿瘤以及肿瘤间转移。在一半的病例中（2/4），最初诊断是根据临床信息、组织学和免疫表型以及有限的分子结果得出的。研究表明，NGS与组织学和IHC在这些罕见且具有挑战性的复合性肿瘤诊断检查中发挥着作用。Murphy等人对 41 例已知单一原发性肿瘤和转移性肿瘤患者的肿瘤样本进行了测序，发现大多数样本的组织学数据和基因组数据一致；不同的样本可以通过相同的NGS解决，这证明了基因组测序在区分原发性和转移性肺癌方面的实用性。其他研究小组也已证明了基因检测的价值，包括使用定制基因panel和全面的NGS panel来评估和区分这种具有挑战的鉴别诊断。

据研究人员所知，这是第一例在最初被认为是异质性肺腺癌的患者中同时检出EGFR和KRAS突变，通过对解剖样本中高分化和中分化成分进行重复靶向NGS检测证实了碰撞瘤的诊断。高分化腺癌表达TTF1，NGS显示携带两种EGFR突变——不常见的G719C和S768I。中分化腺癌TTF1呈阴性，NGS检出KRAS G12A突变。患者表现为左侧髋臼晚期转移，其组织形态学特征类似于肺活检中KRAS突变的中分化成分，支持碰撞瘤转移。不幸的是，患者病情迅速恶化，并转入临终关怀，没有接受任何肿瘤靶向治疗。

从形态学角度上区分碰撞肿瘤与具有异质性的单个肿瘤可能很困难，而对从整个取样的肿瘤中提取的DNA进行测序分析可能无法将碰撞瘤与肿瘤异质性区分开来。本文病例表明，对异质性肿瘤的穿刺或解剖样本中的DNA进行靶向分子检测，有助于将真正的肿瘤异质性与同步/碰撞瘤区分开来，提高诊断的准确性并改善患者治疗。

参考文献：

Torrez MM, Sheibani K, Vasef MA. Mutually exclusive driver mutations identifies 2 separate primaries in a collision tumor initially interpreted as a solitary lung adenocarcinoma with tumor heterogeneity. Respir Med Case Rep. 2024 Jan 19;47:101986. doi: 10.1016/j.rmcr.2024.101986. PMID: 38304116; PMCID: PMC10832448.