《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.8）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。

本期译者：吴虹辰

本期点评人：史树贵教授

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是常见的致死性脑血管疾病之一，近年来介入材料学的进步和手术方式的改进，死亡率和致残率已明显下降。然而，研究aSAH的随机试验仍然主要关注死亡率、动脉瘤复发率和再治疗率等终点事件，而对影响这些死里逃生患者生活质量的远期神经精神并发症关注极少。本综述就这些远期神经精神并发症的发生率、对患者生活质量的影响及如何干预进行了归纳总结。

背景

研究动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的随机试验常常聚焦于死亡率、动脉瘤复发率和再治疗率等终点事件。目前除了mRS量表评估患者功能结局外，仍然缺乏对患者远期神经精神并发症（包括焦虑、抑郁、癫痫、慢性头痛、认知功能障碍和性功能障碍）进行研究的资料。这些神经精神并发症会严重影响患者的生活质量，即使根据mRS评分被认为功能良好的患者也不例外。

美国心脏协会（AHA）指南建议在出院时和随访期间筛查这些并发症，以便及时干预。神经介入医生因为需要定期监测患者已治疗动脉瘤的转归，故而也非常适合观察神经精神并发症的进展及其对患者生活质量的影响。本综述旨在阐明这些远期并发症的发生率和处理方法，提供适合神经介入临床环境的实用筛查工具，以加强对aSAH幸存者的远期神经精神治疗。

研究方法/检索策略

检索范围包括Medline（Ovid）、Embase（Ovid）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（Ovid）和Scopus（Elsevier）。使用的搜索词包括以下内容的组合或截断：蛛网膜下腔出血、情绪障碍、抑郁、焦虑、癫痫发作、癫痫、抽搐、性功能障碍、排便困难、勃起功能障碍、阳痿、阴道炎、早泄、认知、精神疲劳、脑雾、神经精神、头痛、头痛和偏头痛。

每个结果都使用针对流行率的定制搜索策略进行处理，并在所有结果中使用单独的、不同的问卷搜索策略。然后将所有结果整合到在线系统综述工具Covidence中，以加强合作并简化文献综述流程。分配到不同主题的本文主要作者与第一作者合作，对这些出版物的相关性和重要性进行评估，以便纳入综述。此外，他们还对相关文章进行了人工搜索，以确定更多相关文献。

伦理

由于研究不涉及任何患者数据，因此不需要伦理审批。

焦虑和抑郁

抑郁焦虑症状在颅内动脉瘤患者中较为常见。多项证据综合研究表明，每10个颅内动脉瘤患者中就有3个可能出现抑郁焦虑症状（图1）。与aSAH相关的抑郁和焦虑症状可能会对患者的生活产生重大影响。系统综述显示，抑郁/焦虑与健康相关生活质量存在负相关，抑郁的存在也可能预示着SAH幸存者的生活质量较差。此外，出现认知症状、疲劳和较严重的身体残疾也会增加SAH后抑郁的风险。

2023年美国AHA/ASA指南建议伴有抑郁的aSAH患者接受心理治疗和药物治疗，SSRIs是治疗重度抑郁和焦虑症的一线疗法。根据几项针对脑卒中患者的RCT，推荐使用氟西汀。此外，最新的2023年Cochrane生存系统评价（纳入65项针对aSAH患者的试验，n=5831）显示，在降低aSAH患者抑郁症发病率方面，药物疗法（SSRIs和其他抗抑郁药）优于安慰剂（RR 0.70；95% CI 0.55-0.88；8 RCTs；n=1025）；心理疗法（认知行为疗法和其他疗法）优于常规护理/注意力控制（RR 0.77；95%CI 0.62-0.95；6 RCTS；n=521）；非侵入性脑部刺激（经颅磁刺激）+药物干预优于单纯药物疗法（RR 0.77；95%CI 0.64-0.91；3 RCTs；n=392）。

准确识别患有焦虑症和抑郁症的aSAH幸存者是对其进行有效干预的前提。最近的一项系统性综述推荐了九种常用筛查工具，包括贝克抑郁量表II（BDI-II）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、流行病学研究中心抑郁量表（CESDS）、Zung抑郁自评量表、老年抑郁量表、蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表（MADRS）、9项患者健康问卷（PHQ-9）、EQ-5D焦虑/抑郁量表和卒中特定生活质量量表。HADS已在脑卒中患者中进行了验证，其敏感性为86.8%，特异性为69.9%，总截断值11分。很有必要开展进一步的研究验证这些筛查技术对aSAH的有效性。

图1. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后长期神经精神并发症的发病率汇总

认知功能障碍

认知功能障碍是aSAH的一个主要后遗症，可见于40-70%的幸存者，并与生活质量下降有关（图1）。aSAH后认知功能障碍也属于卒中后认知功能障碍，即卒中后3-6个月出现的认知功能下降。已知的aSAH后认知功能障碍的风险因素包括：需要脑脊液转流的急性脑积水、癫痫发作、发热、ICU住院时间过长以及延迟性脑缺血。但即使那些功能预后和术后评分良好的患者在术后3个月至数年内仍可能存在认知障碍。

认知功能障碍的类型取决于出血位置、受累动脉、治疗时间和合并症等，主要涉及的认知领域包括注意力、执行功能和记忆。尽管在蒙特利尔认知评估（MoCA）等认知测试中，动物命名和抽象（语言驱动的子测试）方面的高表现与aSAH后重返工作岗位的关系更为密切，但aSAH后的语言障碍仍未得到充分研究。

无论功能结果如何，所有aSAH患者均应接受神经认知评估筛查和纵向随访。为能反映认知障碍自然史和急性期后恢复情况，建议在发病后8-90天后进行筛查测试，当结果阳性时在一年内进行深入测试。推荐一个5分钟的筛查测试，包括方向、记忆和语音流利性MoCA子测试，用于在急性环境中进行评估，此外还包括可能影响长期认知结果的谵妄筛查。急性期后，建议使用有效的全局认知筛查测试（如完整的MoCA或迷你精神状态检查（MMSE））进行深入测试。与MMSE相比，MoCA是一种更理想、更灵敏的筛查工具，因为它除了能对记忆进行评估外，还能对执行、语言和视觉空间技能进行更细致的评估。在aSAH后3个月使用这些工具评价认知功能是一种有效的测量方法，能够预测随访1年时的健康相关生活质量（HRQoL）。

一旦识别出认知障碍，可采取整体康复方法。研究发现，在aSAH后6个月左右采取这种方法最为有益。然而，由于缺乏可靠的数据，认知康复干预的疗效仍不确定。目前还没有针对卒中后认知障碍的药物疗法获得批准。

头痛

虽然头痛是aSAH的一个显著临床特征，但在初始治疗和病情稳定后，头痛的持续性尚不明确。文献报道的aSAH后持续性头痛的发生率介于32%至41%之间，一些患者在aSAH发生多年后仍有严重头痛（图1）。aSAH后头痛的自然史仍无明确定义，亦无严格的分界点规定aSAH相关头痛应在什么时间后自然消退。根据《国际头痛疾病分类》（第三版），SAH缓解后3个月仍持续存在的头痛被归类为“既往非外伤性蛛网膜下腔出血引起的持续性头痛”。

与aSAH发病时典型的炸裂样头痛不同，aSAH后头痛往往起病隐匿，通常被描述为压迫感。目前尚无能明确预测慢性aSAH的因素，临床表现、放射学分布、动脉瘤类型或位置、脑积水以及对aSAH的处理均与慢性头痛无关。

除了解头痛的类型和特征外，使用问卷调查来了解头痛对患者日常生活的影响也十分重要。有1个中心采用了头痛残疾指数和一系列疼痛问卷（如短式麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）、德国疼痛问卷、抑郁焦虑压力量表（DASS）），以及健康相关生活质量（HRQOL）问卷和12项简式健康调查等来了解头痛对患者日常生活的影响。

aSAH后头痛的治疗方法尚不明确，亦无特异性的治疗。Sorerentino等人在文献综述中指出，这一领域的证据总体上比较匮乏，缺乏针对aSAH后头痛的门诊病人治疗的证据。对aSAH后头痛的药物治疗在很大程度上依赖于对乙酰氨基酚、阿片类药物和类固醇类药物的联合应用，绝大多数患者需要使用一种以上的镇痛药。部分研究还证明了加巴喷丁、普瑞巴林和静脉注射利多卡因治疗顽固性头痛在住院患者中的作用，但其长期效果不明确。值得注意的是，大多数患者（95%）在住院期间会接受阿片类药物治疗，超过70%的患者在出院回家时会重新开具阿片类药物处方。但几乎没有证据表明阿片类药物可以改善SAH事件发生后的头痛。

癫痫和痫性发作

癫痫和痫性发作是aSAH的常见并发症。痫性发作与癫痫的诊断区别在于后者的特点是具有痫性发作的持久倾向。aSAH发生后24小时至14天内出现的痫性发作被视为急性症状性癫痫发作，可能不需要远期治疗，而14天后发生的痫性发作则诊断癫痫，需要早期诊断和长期治疗。

对ISAT研究的分析表明，开放手术术后5年的癫痫发作风险（9.6%）高于血管内治疗（5.2%）。一项基于人口学的研究表明，aSAH后癫痫发作的5年累计发病率为12%（图1）。癫痫定义的不一致、随访时间的长短、抗癫痫药物（ASM）等混杂因素可能导致不同研究发病率的差异。aSAH后患癫痫的危险因素包括急性症状性发作或发病时的癫痫发作、非惊厥性癫痫状态、大脑中动脉瘤、较高的Hunt-Hess-Fisher分级以及大面积脑内出血。

目前还没有aSAH后癫痫ASM选择的“金标准”或循证指南。早前一项针对aSAH患者的回顾性研究发现，苯妥英暴露是功能和认知结果不佳的一个预测因素。随后的一项对左乙拉西坦与苯妥英进行比较的观察性研究结果显示两者在功能预后、癫痫发作或延迟性脑缺血方面没有明显差异。选择ASM需考虑疗效、安全性、耐受性以及合并症等因素。对于在使用两种以上耐受性良好的ASM后仍无法控制癫痫发作的患者，可以考虑进行癫痫手术，与对其他局灶性癫痫患者进行的评估类似，使用功能成像和神经精神测试确定病灶区域。

目前临床上尚无标准化的测试或筛查工具来协助诊断aSAH后癫痫。大多数癫痫筛查问卷是为流行病学研究中的社区筛查而设计的。由于癫痫发作可能表现出不同的症状，而且往往很隐蔽，因此对有aSAH病史的患者应保持高度警惕。当患者出现与癫痫发作有关的阵发性事件，如突然抽搐、认知改变、意识丧失时，脑电图（EEG）可用于判别癫痫发作类型。

癫痫严重影响患者生活质量，尤其是驾驶限制、就业前景和社会心理耻辱等方面。因此，对于有aSAH病史高危人群来说，适当的诊断和治疗是不可或缺的。

性功能障碍

性功能障碍严重影响患者的社会心理功能和生活质量，但在临床上却经常被忽视。一项纳入33例临床分级良好、神经系统预后良好的aSAH患者的横断面研究发现，男性勃起功能障碍（54%）、女性性功能障碍（47%）和性欲减退（100%）的发生率很高（图1）。

有限的流行病学数据表明，性功能障碍与多种因素有关。aSAH患者下丘脑-垂体功能障碍发生率为11%-50%，后者可导致生长激素、促肾上腺皮质激素和性腺激素缺乏。性经验的关键区域（颞叶前部/中叶；前脑基底层）也可能受到影响，这些区域与颅内动脉瘤破裂的最常见部位（前/后交通动脉；大脑中动脉分叉部）密切相关。症状可能包括性欲减退、唤醒困难、性高潮功能障碍、润滑减少、疼痛/不适、身体形象问题以及心理障碍，如自尊心降低、情绪不稳定和对卒中复发的恐惧。

由于性健康是整体健康的一个组成部分，医生应积极识别患者的性功能障碍症状。15项国际勃起功能指数和19项女性性功能指数是分别在男性和女性中广泛使用的多维问卷。性功能变化问卷可评估疾病和药物的影响，男女均可使用。在采用任何筛查工具之前，临床医生都应考虑患者的具体需求和特点。

目前缺乏针对aSAH患者性功能障碍进行治疗的文献资料。一般来说，卒中后性功能障碍的治疗通常是多方面的，结合医学、心理和康复的方法。建议对可能导致性功能障碍的药物进行全面检查，并根据需要调整剂量。抑郁、焦虑等合并症以及其他影响性功能的健康问题也应得到解决。最后，训练有素的专业人员还可以提供各种非药物治疗方式。这些方法包括心理治疗（如性治疗、个人/夫妻咨询、支持小组）、物理治疗（如骨盆底锻炼、活动/平衡/耐力训练）、职业治疗（如适应性设备、任务修改），以及适当的患者/伴侣教育和沟通技巧培训。

如何付诸实践？

Rinkel等强调了多学科门诊在其机构中的关键作用，在多学科门诊中，神经心理学助理、神经科护士和物理治疗师共同合作，对ASAH患者进行全面评估。考虑到此方法（尤其是在规模较小的中心）需要大量的资金投入，本文提出了一种可在小规模医疗中心实施的替代方案。建议使用自填式问卷来筛查神经精神疾病，随后根据神经介入专家的专业技能和简化的转诊系统来进行病情管理。

除了前面讨论过的针对性问卷外，还可以在临床环境中使用一份包含40项的自制aSAH症状筛查问卷（SOS-SAH）（见表1）。该问卷还可由护理人员代为作答，作为对患者病情的补充，或适用于患者无法进行沟通或对病情了解不深的情况。根据患者和医护人员意见设计的14个涵盖领域包括了本文审查的除癫痫发作外的所有并发症。由于问卷是自行填写的，因此可在候诊室完成。尽管该调查问卷在系统评估aSAH方面显示出了有效性，但其心理特征测量的精确性，尤其是对长期神经精神结局的预测能力仍有待研究。

最后，专门为受脑动脉瘤影响的个人及其家庭设计的支持小组为潜在的提高社会心里健康水平提供了宝贵资源，尤其是面临脑动脉瘤相关挑战时。这对于那些没有明显神经功能缺损，却患有神经精神并发症的患者尤为重要，这些并发症影响了他们的生活质量。脑动脉瘤基金会（Brain Aneurysm Foundation）网站（https://www. bafound.org/support/）上有详细介绍，该基金会是联系分布在北美的75多个动脉瘤支持小组的渠道，详情见其网站。

表1

未来方向

利用保险理赔数据库进行基于人群的研究，为评估疾病负担提供了一条可行的途径。然而，由于缺乏详细信息，在这些广泛的数据集中识别慢性头痛和认知功能障碍等神经精神疾病结果往往具有挑战性。因此，有必要建立大型前瞻性队列研究来确定aSAH患者长期神经精神并发症的发生率。针对这些并发症的治疗试验可以受益于利用这些队列中已有的患者，因为招募患者进行随机试验可能会面临巨大的挑战。例如，一项针对aSAH患者抑郁症的试验就遇到了招募困难的问题，在64名符合条件的患者中仅成功招募了5名。此外，神经影像学研究侧重于阐明这类人群神经精神疾病的病理机制，这对确定治疗目标至关重要。

ClinicalTrials.gov上目前列出正在进行的与aSAH相关的研究共50项，但只有两项积极招募的试验直接检验了长期结果。其中一项试验评估了氟哌嗪缓解aSAH后认知功能障碍的疗效（bit.ly/3IQCS2V），另一项试验侧重于神经影像前瞻性队列研究，评估aSAH后海马体积和记忆功能（bit.ly/3IQCS2V）。虽然也有针对aSAH头痛的试验，但这些试验仅限于动脉瘤破裂后的短时间内。有效试验的缺乏凸显了在这一领域进行更多研究的必要性。

结论

总之，这篇综述强调了理解和解决aSAH后焦虑、抑郁、认知障碍、头痛、癫痫发作和性功能障碍等持久性神经精神问题的重要性。神经介入医生通常负责对aSAH术后患者进行长期随访，因此可以早期识别上述问题。如果专业允许，还可以在将患者转诊到其他亚专科之前处理某些方面的问题。综述还指出需要开展更多研究，以证明筛查工具的有效性，并改进针对这些神经精神并发症的循证治疗。

专家点评

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是常见的致死性脑血管疾病之一。曾记得1990年，我还是本科生学习神经病学大班课时，老师讲到蛛网膜下腔出血时，讲到蛛网膜下腔出血患者突然发生的爆裂样头部、意识障碍，然后不治身亡。也曾记得自己刚当住院医师时，一个个SAH患者临近出院时因情绪激动或用力排便猝死的病例，至今想起来仍然心有余悸！时光在流逝，医学也在进步！不知不觉地、感觉近些年来aSAH导致患者死亡的生动例子越来越少了，越来越多的aSAH患者有惊无险地度过住院期回归社会、走上了工作岗位。这一转变背后，介入材料学的发展、手术方式的改进、神经介入医师的辛苦劳动居功至伟！

aSAH患者的死亡率和致残率越来越少，远期神经精神并发症（如焦虑、抑郁、认知障碍、头痛、癫痫发作和性功能障碍等）成为影响存活患者生活质量的重要因素。要改变这一患者群体的生活质量，需要对上述远期并发症的发病率、对生活质量的影响程度、筛查方法、干预措施等进行系统研究。本文通过文献综述，强调了认识和解决aSAH后焦虑、抑郁、认知障碍、头痛、癫痫发作和性功能障碍等持久性神经精神问题的重要性，并提供了一些筛查方法和未来循证医学研究方向。作为一名神经介入医师，应该在对这些患者的术后随访中关注远期神经精神症状对患者生活质量的影响，尽早识别患者可能存在的症状并将患者转诊到相应的专科进行干预和治疗，以提高患者的生活质量。

专家简介

史树贵

1986－1992年就读第三军医大学军医系（六年制），2003年获博士学位。原第三军医大学西南医院神经内科副主任、主任医师、教授。2017.5-2019.5在重庆医科大学附属第三医院神经疾病中心工作，担任中心副主任。现为重庆医科大学附属第二医院北部宽仁医院神经疾病科主任。担任中国医师协会神经介入专业委员会委员，中国卒中学会重症脑血管病学组委员，重庆市神经内科医师分会脑血管病及神经介入学组组长等学术职务。擅长缺血性脑血管病急慢性期血管内治疗。先后承担国家科技部“十一五”、“十二五”重点项目分课题、国家自然科学基金、军队及重庆市各类研究课题10项。《缺血性脑血管病的介入诊断与治疗》曾获军队医疗成果奖二等奖和重庆市医疗成果奖三等奖。主编专著1部，副主编专著2部，参编专著10部。发表论文80余篇。

翻译者简介

吴虹辰

神经病学博士，现任职于重庆松山医院神经疾病科，主要从事脑血管病方向，擅长脑血管病的内科治疗和神经介入治疗。现任中国老年医学会神经病学分会青年委员会委员，重庆市神经科学学会委员，重庆市卒中学会神经调控分会委员，重庆市医学会神内科学分会认知障碍学组委员，重庆市社会医疗机构神经病学分会委员，重庆市社会医疗机构介入分会委员。

引用本文：Diestro JDB, Vyas M, Jung Y, et al. Long-term neuropsychiatric complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a narrative review. J Neurointerv Surg. Published online June 21, 2024. doi:10.1136/jnis-2023-020979（点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）

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