国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查工作。聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

国家医保局政策解读总结了以往飞行检查中发现的主要问题

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；

三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；

四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%；

此外，还存在分解住院、挂床住院，未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录资料等问题；少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。

2021年1月15日，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，自2021年5月1日开始执行。目前医保基金飞检工作，违规条例均出自于该条例规范。

检验科属于医疗机构常规检查科室，其特点是项目开展多，方法学不统一，收费各异的特点，极易出现违规问题。而临床检验领域，也是属于此次自查自纠的重点。

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过度检查

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务。

过度诊疗、过度检查：是指医疗服务提供方违反诊疗规范实施不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为。

1、为开展凝血功能检查的患者普遍开具“血浆D-二聚体测定”；

2、同时开展“C—反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”；

3、为开展肾功能检查的患者普遍开具“血清胱抑素测定”；

4、开展血脂检查的患者普遍开具“血清载脂蛋白AI测定”；

5、大规模同时开具“降钙素原（PCT）”“超敏C反应蛋白（hs-CRP）”“N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)”检测；

6、为开展“梅毒螺旋体特异抗体测定”患者普遍开具“不加热血清反应素试验”；

7、将“癌胚抗原测定”“糖类抗原测定”“糖化血红蛋白测定”“血栓弹力图试验”列入患者入院常规检查大规模开展。

8.糖化血红蛋白测定：对无糖尿病史的患者，入院常规普查“葡萄糖测定”和“糖化血红蛋白测定”。

9.Rh血型鉴定、Rh血型其他抗原鉴定；对除有多次输血史以外的病人，普遍存在检查“AB0血型鉴定”的同时，收取“Rh血型鉴定”“Rh血型其他抗原鉴定”的费用。

10.血同型半胱氨酸测定；对无高血压、肾病史的患者，入院常规普查“血同型半胱氨酸测定”。

11.非胰腺病患者开展淀粉酶测定普查。

12.无机磷测定、镁测定；无指征普遍将“无机磷测定、镁测定”检验项目作为常规检查，并收取费用。

13.普遍无指征开具“粪寄生虫镜检”并收费，属于过度检查。

重复收费、超标准收费

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款规定，定点医药机构不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。

重复收费：是指定点医疗机构对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为。在已收取某诊疗项目费用的基础上，再单独收取该诊疗项目内涵或步骤已包含的相关项目的费用。

超标准收费：是指公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准，或者非公立定点医疗机构医疗服务收费标准高于医保服务协议约定的价格标准。

1.血气分析同时收取钾、钠、氯、镁、钙检验项目，血气分析含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析。

2.肝功能和心肌酶组套均包含血清天门冬氨酸氨基转移酶测定，同时做以上两个组合，重复收取血清天门冬氨酸氨基转移酶费用。

3.血栓弹力图试验（TEG）项目内涵：按“项”收费。某医院开展血栓弹力图试验（TEG）检查，按检查使用的试剂杯数收费，属于超标准收费。

4.医院收取尿液分析费用时，同时上传尿沉渣白细胞分类、尿蛋白定量（化学法）、尿红细胞位相(图象分析仪法)费用。

5.医院收取血气分析时，同时收取红细胞比积测定(HCT)。

6.开展POCT项目含高铁血红蛋白还原试验(MHB—RT)检测的费用，但检测结果无相关报告。

串换项目

《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款规定，定点医药机构及其工作人员不得串换药品、医用耗材、诊疗项目。

未施行的检查治疗项目或者收费检查项目与医疗服务项目价格对应的名称不符，以及方法学不同。

常见违规有：用低标准的收费项目套用高标准的收费项目名称，或用无收费标准的项目套用相近相似的收费项目名称。

1.使用酶法开展葡萄糖测定（单价：5.52元/次），实际收费按照干化学法（单价：9.20元/次）进行，属于串换项目。

2.医院开展25羟维生素D测定，实际方法为化学发光法，但收取色谱法费用。

3.医院开展“β2微球蛋白测定(免疫比浊法)”串换成“β2微球蛋白测定(化学发光法)”。

4.医院开展“尿素测定（干化学法）时，实际开展的项目是“尿素测定（酶促动力学法）”。

5.医院收取“肺炎支原体血清学试验（荧光探针法）”费用，实际使用试剂为肺炎支原体血清学试验（化学发光法）。

6.医院开展同型半胱氨酸检测（循环酶法），收费按照同型半胱氨酸检测（其他免疫法）收取。

写在最后

就在今年4月16日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合印发《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，宣布全国范围新一轮医保基金违法违规问题专项整治启动。

文件也明确了实施时间的工作安排：

2024年4月完成医保基金违法违规问题专项整治工作会议；2024年5月前督促定点医药机构对标问题清单开展排查，全面排查自所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。2024年11月前集中整治。

本次飞检将随机抽取5个省份进行国家飞行检查“回头看”，飞行检查组从上述省份接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。

来源 | 岭北山人

编辑| 崔秀娟 高鹏飞