有位朋友跟华子说，他颈动脉有斑块，有医生建议他用瑞舒伐他汀，说是效果好；也有医生建议他用匹伐他汀，说是安全性好，他要怎么选？

华子的回答是，只要可以耐受，就建议选择强效他汀。因为他汀的效果与其降低胆固醇的能力相关，强效他汀会带来更大的获益。服用他汀出现不良反应只是小概率事件，如果真的出现不耐受现象，再换成中效他汀也来得及。

一、使用他汀的治疗目标

我们使用他汀的治疗目标，主要是为了控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），可以对动脉粥样硬化斑块起到“釜底抽薪”的作用，延缓斑块的进展，甚至可以让斑块发生逆转。

但是想要实现治疗目标，就需要将LDL-C长期控制在较低水平才可以。相对来说，强效他汀（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）对LDL-C的降幅可以达到50%以上，而其他的他汀对LDL-C只有40%左右的降幅。

更低的LDL-C水平会带来更好的心血管保护作用，所以选择强效他汀预期获益更大。

二、初次使用他汀如何选

强效他汀目前只有阿托伐他汀与瑞舒伐他汀，其中瑞舒伐他汀的降脂强度略高于阿托伐他汀。但在初次使用他汀时，建议选择阿托伐他汀。

这是因为人种差异，中国人对瑞舒伐他汀的耐受性差一些。在服用相同剂量时，中国人的AUC（药时曲线下面积）约为欧美人种的2倍，所以在中国，瑞舒伐他汀的最大剂量是每日20mg，而在欧美的最大剂量是每日40mg。

而且肌肉相关的不良反应发生率，瑞舒伐他汀也略大于阿托伐他汀，所以初次使用他汀时，选择阿托伐他汀更适合。

三、什么情况需更换他汀

阿托伐他汀主要通过CYP3A4酶代谢，这也是其他多种药物的代谢通路，容易与其他药物发生相互作用。瑞舒伐他汀主要通过粪便排泄，只有很少部分通过CYP2C19酶代谢，与其他药物相互作用较少。

如果患者基础疾病较多，需要同时服用多种药物，使用阿托伐他汀有可能发生相互作用增加用药风险时，则可以选择瑞舒伐他汀。

阿托伐他汀为脂溶性，容易透过血脑屏障，如果用药后，出现严重的头晕、头痛、睡眠障碍等中枢性不良反应，可以替换为水溶性的瑞舒伐他汀。

四、什么情况用中效他汀

除了2个强效他汀外，辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀都是中效他汀，如果出现对强效他汀不耐受的情况，可以改用中效他汀继续治疗。

比如在服用强效他汀的过程中出现肝功能异常或是严重的肌肉酸痛、乏力等情况，可以在医生指导下使用不良反应较低的中效他汀（如普伐他汀、匹伐他汀）或是中成药血脂康继续治疗。不过有极少部分人是完全他汀不耐受，无法使用任何种类及剂量的他汀类药物。

如果改用了中效他汀不能使LDL-C达标，可以联用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布、海博麦布等）以及PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、托莱西单抗、英克司兰等）。

总结一下，初次使用他汀时，主要考虑药物效果，建议选择强效他汀。即使血脂升高不多，选择低剂量的强效他汀也能带来更多的获益，如果后续病情有变化，药物调整（直接增加剂量或是联合用药）也较为方便。只有出现不耐受的情况，才考虑用中效他汀替代。

药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。