已有心血管疾病的朋友，血脂水平，特别是低密度脂蛋白水平，到底应该降到多少，才能更好地进一步减少心血管疾病复发风险，一直以来都是大家热议的话题。

按照既往的心血管指南文件，对已有心血管疾病的人群，低密度脂蛋白的控制基本目标应该是在1.8mmol/L以下，但近年来欧美的新指南中，已经将已有心血管疾病患者的低密度脂蛋白控制目标，严格到了1.4mmol/L。

这个低密度脂蛋白1.4mmol/L的控制目标，对于我们中国人来说，是否同样适用，强化降脂药物治疗又是否足够安全呢？一项近日同步发布在ACC.26 美国心脏病学会年科学大会和新英格兰医学杂志（NEJM）上的韩国新研究，或许可以给我们以启发。

这项被称作Ez-PAVE的新研究中，纳入了韩国17个临床中心共3048名已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者，经过了长达3年的中位数随访时间，对于不同血脂控制目标与心血管疾病复发的关联性，进行了随机对照临床研究。

在这项研究中，研究者将3000多名参与者平均分为了2组，一组为强化降脂组，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标为1.4mmol/L，而另一组为常规降脂组，低密度的控制目标为1.8mmol/L，参与者的平均年龄为64.4岁，其中有73.5%的人患有高血压，糖尿病患者占比约40%。

研究的主要复合终点包括心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，任何血运重建或不稳定型心绞痛住院。在经过3年的随访后，靶向强化降脂组的上述复合终点的发生率为6.6%，而常规降脂组主要复合终点发生率为9.7%。

经过分析评估后研究数据显示，相比把低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L，进一步强化降低低密度脂蛋白到1.4mmol/L，能够使心血管不良事件发生风险降低33%！

我们来看机组代表性的数据，强化降脂组的非致死性心梗的发生率为0.8%，而常规组发生率1.7%，任何血运重建（如支架、搭桥等）的发生率，强化降脂组发生率4.8%，常规组发生率7.5%，心血管死亡、心梗脑卒中的复合发生率，强化降脂组与常规降脂针的发生率分别为2.3%和3.6%。

在研究期间，两组患者的血脂控制情况如何呢？研究数据显示，研究期间，强化降脂组的低密度脂蛋白平均水平为1.43mmol/L，而常规降脂组的低密度脂蛋白平均水平为1.7mmol/L，需要注意的是，强化降脂组多数使用了与他汀的联合用药，依折麦布的使用率为66.6%，使用PCSK9抑制剂的比例为2.3%，但3年内强化降脂组控制血脂达标的比例仅为60.8%。

这样的数据表明，想要实现低密度脂蛋白胆固醇降到1.4mmol/L以下的目标，并不是每个人都能做到，但即使只有60%左右的人达到了强化降脂目标，但更强化的降脂目标，也切切实实的带来了进一步的心血管疾病二级预防获益。

我们再来看下安全性数据，研究中的安全终点包括新发糖尿病，需要调整治疗的肌肉症状，糖尿病血糖控制恶化，癌症，白内障，转氨酶升高，肌酐升高，肌酸激酶升高等多个方面，从相关数据来看，强化降脂组与常规降脂组的安全终点发生率没有显著差异，其中强化降脂组的肌肉症状的发生率（1.0% VS 0.6%）和转氨酶升高的发生率（2.4% VS 1.5%）略有升高。

唯一出现显著差异的是肌酐水平，但出人意料的是，强化降脂组的肌酐升高的比例仅为1.2%，而常规降脂组的肌酐升高发生率2.7%，研究人员称将进一步研究强化降脂治疗，是否对肾脏功能具有保护作用。

该研究纳入的是与我们中国人同属东亚人的韩国心血管疾病患者，因此，研究结果对我们中国患者来说也更具参考意义，基于学习上述研究结果，个人有以下几点感想，和大家共享。

首先，对于已有心血管疾病患者来说，在低密度脂蛋白控制到1.8mmol/L的基础上，进一步强化降低低密度脂蛋白胆固醇水平，已有多项临床对照研究，证明了能够带来进一步的获益，因此，1.4mmol/L的强化降脂目标，同样也适用于我们中国已有心血管疾病患者的二级预防。

研究中，强化降脂组将低密度脂蛋白控制到1.4mmol/L以下，是在专业医学评估监测下获得的，因此，如果我们想把血脂控制到这个水平，也应该强专业的医生来进行充分评估，调整生活方式和用药方案，不建议自行调整用药方案。

在这项研究中，即使是在入组参与研究的前提下，强化降脂组也有近40%的参与者，血脂并没有控制到1.4mmol/L以下。研究者指出，PCSK9抑制剂应用率较低，可能是导致此种情况的原因之一，但同时应该考虑到的是，也会存在部分患者对于强化降脂治疗存在不耐受的情况，因此，对于降脂药物治疗，还是要更强调在安全耐受的前提下，不能为了强化降脂，而带来不可逆转的药物性损伤，同样也是得不偿失的。

除了要注意低密度脂蛋白的强化控制以外，对于已有心血管疾病患者来说，注意其他危险因素的控制，除了血压，血糖，慢性肾病等传统风险因素，炎症、其他血脂指标（脂蛋白a，甘油三酯等）升高等带来的风险，也要积极重视，并采用合理的方式进行综合干预，才能够更全面的降低心血管风险，带来更多的心血管保护效应。

参考文献：

Jeffrey L. Probstfield,Kelley R.H. Branch,Paving the Road toward Targeted LipidLowering, New England Journal of Medicine, 0, 0, (2026).