为什么明明不胖、不怎么吃肉，血脂还是高？那么多血脂指标，最该关注的是哪个？他汀、鱼油到底怎么用才靠谱？

这期节目，我请到上海市同济医院心血管内科副主任医师严文文教授，聊聊三高之一的血脂。从原理到检查、从饮食到用药，科学养生，可做的事有很多。

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严文文

上海市同济医院心血管内科

副主任医师

菠萝：三高——高血压、高血糖、高血脂，现在已经是大家最关心的话题之一。

严文文教授：是的，大家可能觉得肿瘤发病率很高，但其实在国内，不管是农村还是城市，死亡率排在第一位的都是心脑血管疾病。

在心脑血管疾病里，死亡率最高的就是缺血性疾病。但缺血不是贫血，比如心脏的缺血性疾病，就是心脏的血管发生堵塞，进而引起心脏缺血。因心脏疾病死亡最大的病因，就是冠状动脉粥样硬化性心脏病。

菠萝：所以我们平时说的心梗，就是这个问题吗？

严文文教授：什么叫冠心病？心脏的血管只要堵了超过50%，就算是冠心病。很多人说，我不想放支架。那从医学角度讲，到底堵到什么程度，才需要做介入治疗，比如放个支架或者做个球囊扩张呢？一般是堵到70%到80%以上才会考虑。因为堵到这个程度，光靠吃药想把斑块化开，已经非常困难了。

什么叫心梗？心梗就是心肌梗死，已经出现“死”字了，肯定不是好事。是指血管已经堵到至少95%，甚至100%完全堵死。这根血管负责供血的那块心肌，没血没氧，细胞就坏死了，这是最严重的情况。

不过，如果在早期，哪怕你堵了50%，戴上了冠心病的帽子，也不用过度担心。因为从这时候开始，你如果能马上关注和控制那些引发冠心病的危险因素，这个病是完全可控的，至少主动权还在你自己手里。

导致冠心病最重要的三大危险因素，第一是高血压，第二是低密度脂蛋白，第三是高血糖，也就是我们常说的“三高”。

当然吸烟、肥胖、家族史也都属于危险因素，只是相对排在后面。大家一定要留意自己的危险因素，别觉得自己年轻就掉以轻心。比如以前做俯卧撑，一口气做十个都没感觉，最近做几个就觉得胸闷乏力。有些人可能觉得只是没睡好，其实这很可能是心肌缺血的信号。

再比如，以前追公交车跑得飞快，最近跑几步就觉得特别吃力、喘不上气。这也是心脏可能在给你发信号，提醒你供血跟不上了。

大家一定要重视这些身体的预警，不要等到血管堵得特别严重了才去关注。在更早的时候就把这些指标控制好，这才是最最重要的。

菠萝：如果像你刚才说的，突然感觉有点力不从心，这种情况去医院应该做什么检查呢？

严文文教授：咱们先说说为什么要强调关注血脂。

心脏问题主要分三大块，今天讲的就是心脏血管出现不同程度的狭窄、堵塞。其实大多数检查，都没法很早做出判断。大家要记住，想看血管情况，一般都需要打造影剂，不管是脑动脉、肾动脉还是心脏血管，都是如此。如果要查心脏的血管，就是做冠脉CTA。但也不能所有病人一来就开这个检查，先对患者做一个综合的心血管危险因素评估，非常关键。打个比方，如果你是个中青年人，平时抽烟，血脂高，尤其那个“坏胆固醇”——低密度脂蛋白高了很久，每次体检看到箭头都没当回事；再加上血压也不太稳定；而且家里父亲年纪轻轻就确诊了冠心病、还放了支架。有这些危险因素在，你就属于心血管高危人群。一旦出现刚才说的那些症状，那就提示你该考虑做冠脉CTA，甚至冠状动脉造影这类检查了。

但心电图通常是第一步，因为它最简单、最基础，有时候也能发现一些比较严重的心肌缺血。心电图也有个问题——太简单了，所以敏感性不算特别高。也就是说，心电图正常，不代表你的血管就一点问题没有，如果单凭一张正常的心电图就觉得万事大吉，是可能漏诊的。

菠萝：您提到如果父亲有冠心病，风险就比较高，那冠心病是不是有很明显的遗传因素？

严文文教授：是的。我读博士时曾经在重症监护室待了大概五六年，那时候我管过一个病人，是一位父亲；现在他的儿子又成了我现在的病人。人的寿命，第一个关键因素肯定是基因。

我看病时总会问病人抽不抽烟，劝他们戒烟，经常有人反驳我说：我隔壁那个老爷爷，抽了几十年烟，人家活到99岁呢。

这种“隔壁老王”的例子就属于基因差异，人和人真的没法比。人家基因好，咱们也换不了自己的基因，所以遗传因素确实很重要。

怎么才算早发心血管病家族史呢？是有明确标准的：一级亲属里的女性，比如患者的妈妈小于65岁确诊冠心病或心梗；一级亲属里的男性，比如患者的爸爸小于55岁确诊，这才算有明确的早发冠心病家族史，这是一项高危因素，是有年龄和疾病要求的。

现在冠心病的诊断有时候比较宽泛，不是所有人都做过CTA或者造影，可能只是心电图有点缺血就被扣上帽子，其实不太妥当，必须按规范诊断才算。

菠萝：我一直特别好奇，为啥叫动脉“粥样”硬化？跟粥有啥关系？

严文文教授：它英文是atherosclerosis，中文名是由此翻译过来的。因为在病理切片上，看起来就跟我们喝的稀饭一样。低密度脂蛋白不断在血管内壁沉积，形成黄黄的油脂。把血管横截面切开，就像油块一样，所以才叫“粥样”硬化。

菠萝：那“硬化”的意思，就是有东西沉积在那，影响血管弹性，对吗？

严文文教授：新生儿的血管弹性最好、最柔软。随着血流冲击、血脂等物质的不断沉积，如果血压在正常范围，对血管壁的冲击还能承受。但如果血压很高，天天冲击血管，血管内皮就会受损，再加上油脂不断沉积在受损的内壁上，血管在这双重因素下，慢慢就硬化，开始形成斑块，再发展就是狭窄；像粥一样的东西在血管上越沉越多，最后完全堵塞，就是梗死。堵在脑袋就是脑梗，堵在颈部血管就是颈动脉狭窄堵塞，堵在心脏就是心梗，堵在下肢就是间歇性跛行，它们都是同一个病理生理机制。

菠萝：现在新闻里也常看到，很年轻的人突然脑梗、心梗就去世了。在您看来，如果大家提前做好预防和检查，是不是就不至于走到这一步了？

严文文教授：对，我感触特别深。我们监护室床位很多，大概二十几张，有一段时间住的全是跟我同龄的人。女同志有雌激素保护，这个年龄段发生心梗的概率其实是极低的。基本都是男同志，IT男也不少，往往都有熬夜、饮食不规律等不良生活习惯。

我们监护室还经常接到路上突然出事的病人。就是人走着走着，突然就猝死了，心脏停跳，或者出现阿斯综合征，恶性心律失常，需要电除颤。现在路人施救意识也高，马上拨打120送到医院。这时候一做心电图就是“红旗飘飘”的急性心梗图形，立刻就要送心导管室，做微创手术，把完全堵死的血管开通，才能有一线生机。

菠萝：接下来我们系统聊聊血脂。大家常说“好血脂、坏血脂”，这是什么意思？

严文文教授：评价血脂水平一共有五个核心指标。

前两个是总胆固醇和分低密度脂蛋白，它俩是血管硬化堵塞的罪魁祸首。低密度脂蛋白每降低1mmol/L，心血管事件能降低约22%，作用非常强。

第三个是大家很熟悉的甘油三酯。我在门诊上遇到的病人往往最关心甘油三酯，但我最关注的是胆固醇和低密度脂蛋白。甘油三酯当然重要，但它对动脉粥样硬化的作用是非常有限的。不过有一点要特别当心，甘油三酯也有家族遗传，如果大于5.65mmol/L，容易诱发急性胰腺炎，这也是非常危急的疾病之一。所以甘油三酯很高必须处理；如果只是稍微高一点，完全可以通过饮食+运动控制，因为甘油三酯和饮食关系很大，至少50%是吃出来的。

第四个是高密度脂蛋白，这是好血脂，越高越好。它能把血液里坏的低密度脂蛋白运回肝脏处理掉，不让它祸害血管。目前全球都在研究升高高密度脂蛋白的药，但很遗憾，还没有特别成熟的药物上市。

第五个是近几年医学上比较新的指标，叫脂蛋白(a)。它跟吃饭一点关系都没有，完全和种族、遗传相关，是天生的。脂蛋白(a)在中国人群里一般大于300mg/L就算高了，我现在有几个很年轻的病人，这项指标能到上千，会进一步加重动脉粥样硬化。

总结一下，血脂这五项核心指标，最需要大家重点关注的，就是总胆固醇里的低密度脂蛋白。

为什么要抓主要矛盾？试想一下，如果这些指标都要用药，所有药都要在肝脏代谢，肝脏负担会非常大。所以我们要先抓主要矛盾，等主要指标降下来，再各个击破。

菠萝：如果血管已经硬化，已经形成斑块，这是可逆的吗？还是只能延缓？

严文文教授：就在两三年前，整个医学界都觉得，血管硬化就跟人衰老一样，是不可逆的。但是现在随着医学进步、新药物上市、检查设备更新，我们发现，有些高危人群把低密度脂蛋白降到一定程度，并且维持一段时间后，通过最新的冠脉内超声检查，可以发现斑块真的变小了，也从不稳定变得稳定了，这在某种意义上就是逆转。所以只要坚持，是有机会逆转的，这也是医生要不断学习的原因。

菠萝：去年有个大新闻，有个哈佛博士不信邪，每天吃20个鸡蛋，连吃一个月，发现胆固醇也没升高。那胆固醇跟日常吃的东西到底关系多大？还是主要是先天或者别的原因造成的？

严文文教授：不同血脂指标，饮食对它的影响差别蛮大的。

我们先讲胆固醇。人类在进化过程中，胆固醇存在必然有它的道理。胆固醇不是坏东西，不是越低越好，它是人体能量代谢里必需的物质，每天大概需要摄入200mg左右胆固醇，一个蛋黄差不多就是这个量。对本身胆固醇偏高的人来说，一天一个蛋黄就够了，不要再多吃，加重代谢负担。如果你基因特别好，狂吃也能代谢完，那影响就不大。

其实身体里80%左右的胆固醇是肝脏自己每天生成的，内源是大头，外源（吃进去的）是小头。所以就算你啥都不吃，胆固醇下降比例也非常有限，最多也就10%左右，因人而异。有些人说我胆固醇高就啥也不吃，其实优质蛋白、不饱和脂肪酸对维持身体平衡非常重要，不是不吃就能降下来的。

菠萝：我身边很多老人很疑惑：自己明明吃素，怎么还是有三高？其实就是跟先天肝脏自身合成关系很大，对吧？

严文文教授：对。也别觉得自己瘦，血脂就一定不高，根本不是这么回事。特别瘦，但血脂很高的人比例还真不低。对于肥胖人群，甘油三酯偏高的可能性确实更大。但体重、身体质量指数BMI跟低密度脂蛋白胆固醇，没有太大关系，这两个主要看遗传和代谢。

菠萝：我家里老人因为三高，对吃的特别忌讳，我想多问几个关于吃的问题。比如喝茶，对血脂有好处吗？

严文文教授：至少没有坏处。除非是心衰患者。适量多喝水是推荐的，能延长寿命、改善代谢、抗衰老。这些都是随访几千人、十几年二十年的研究结果，不是随便说说的。当然心衰、肾功能不好、排尿困难的人，不能这么喝。多喝水、多喝茶，红茶、绿茶都是有益的。

菠萝：如果担心胆固醇，红肉能吃吗？海鲜可以吗？多吃木耳、芹菜、洋葱之类有好处吗？

严文文教授：可以吃，但只起到非常低的辅助作用。对低危人群、健康人群，对低密度脂蛋白要求不高，这种可以靠饮食。

菠萝：血脂高的人还能放猪油吗？

严文文教授：猪油里饱和脂肪酸比较多，我们不推荐。人体每天摄入的油量本来就不建议太多，我们更推荐不饱和脂肪酸，比如橄榄油、亚麻籽油。

菠萝：坚果呢？坚果里好像油脂挺多的。

严文文教授：坚果里不饱和脂肪酸是高的，所以我建议大家每天3～5个，不能多。一旦吃太多，对甘油三酯影响非常大。尤其是过年期间，大家爱磕的瓜子、花生、松子油脂含量都很高，虽然是好油脂，但过量身体代谢不了，就成负担了。所以每天一小把就好。

菠萝：我每次要去体检的前几天都特别紧张，吃得特别清淡，还多跑了几次步，像血脂这种指标，跟近期状态关系大吗？如果真想了解自己真实情况，是不是不要这样突击？

严文文教授：肯定有关系。血脂几项里，受检查前几天饮食影响最大的是甘油三酯，跟吃什么关系很直接。但胆固醇和低密度脂蛋白相对稳定。还有第五个核心指标脂蛋白(a)，国外有报道，每次化验本身就有一定变异率。所以大家化验时，保持平时常态就好，别为了指标好看刻意调整。但如果你能一直保持那种健康状态，那当然没问题。

菠萝：您刚才也说到，好血脂就是高密度脂蛋白。它好像很难靠饮食、甚至药物来提升？

严文文教授：对，目前全球还没有显著升高它的药物。我们判断一个药好不好，不是光看它能不能把某个指标提上来，而是要看吃了这个药，随访几年后，能不能真正降低心梗、脑梗，降低全因死亡率，能延长寿命，这才是好药。

想升高高密度脂蛋白，目前主要靠三类非药物方式：

1. 戒烟——吸烟的人戒烟，对提升高密度脂蛋白有显著差异；

2.中等强度有氧运动，每周至少150分钟；中等强度是什么概念？你还能说话，但没法连续长篇大论，一句一句蹦，就是这个强度；

3. 保证充足睡眠。

菠萝：高密度脂蛋白上去了，低密度脂蛋白就一定会下来吗？

严文文教授：它俩不是一伙的。它们是血液里独立的成分，没有必然相关性。

菠萝：我最近血糖有点偏高，还没到糖尿病，现在有个说法叫糖尿病前期。那血脂有“高血脂前期”吗？是不是越低越好？

严文文教授：这个大家确实很关心。血糖、血压都有明确的分界线。

比如糖尿病前期、糖尿病，看糖化血红蛋白≥6.5%就是糖尿病，很明确。

血压也是，≥140/90mmHg就是高血压，130~140 / 80~90 叫高血压前期。

但血脂不一样，没有统一的前期概念。因为血脂要按心血管危险分层来定目标值，人和人差别巨大。

对于健康人群，低密度脂蛋白＜3.4mmol/L，基本可以接受；对于已经放过支架的人群，要求就要严得多，一般要＜1.8mmol/L。

所以没法简单定义“前期”，必须做个体化评估。这也是我们目前想要改革化验单的原因，不同人群的目标值应该不一样。

2024年4月开始做科普后，我经常收到医院其他科室医生的咨询，尤其是外科医生：“文文，帮我看看血脂高不高？”我想想也理解，比如肿瘤相关指标一般要翻好几倍才有意义，外科医生就觉得低密度脂蛋白参考值＜3.4mmol/L，我才四点多、五点多，又没翻倍，有啥关系？所以他们好几年都没在意。看了我科普才突然意识到，过来问我要不要吃药、要不要控制。这就是一个理念更新的过程。

菠萝：心血管也是精准医疗。大家一定要记住，哪怕数值在所谓正常范围里，如果你是高危人群，还是要注意，需要降得更低。

严文文教授：不同国家对高危定义有点差别，但毫无疑问就围绕这几点：首先就是我们讲的三高：

有没有高血压；低密度脂蛋白没吃药（也就是裸状态）就＞4.9 mmol/L；有没有糖尿病；有没有肾功能不全。

如果已经有明确的血管堵塞＞50%，不管是心脏、颈动脉、下肢血管，靠造影、冠脉CTA或核磁确诊的，都属于高危人群。再加上抽烟、腹型肥胖、睡眠不好、压力大，这些都是心血管危险因素。

菠萝：胆固醇高和甘油三酯高，用的药一样吗？

严文文教授：肯定不一样。如果血脂几项都高，一定要先抓主要矛盾，先把影响最大的降下来。所有药一起上，肝肾负担太大、副作用太多，所以要个体化治疗。

对于低密度脂蛋白高，现在一线、主流用药还是大家又担心、又离不开的——他汀类。

说起他汀，我真有点替它“叫冤”。从1978年第一个药物洛伐他汀上市，时间不算特别长，但它诞生了两个诺贝尔奖，对人类贡献非常大，可以说是挽救最多生命的药物之一。哪怕现在全球拼命研发新药，基本上所有新药研究都是在他汀基础上做，没有离开他汀。所以大家对他汀别太过担心。

至于药物副作用，确实人群差异很大，中国人对高强度他汀耐受性差一点。大家怕肝功能损害，其实肝损大多是轻度、可逆的，调整一下就能恢复。最常见的其实是肌肉酸痛，这才是影响吃药依从性的主要原因。大家觉得浑身肌肉酸痛难受，自然就不想吃。但他汀带来的获益，远远大于不良反应。

所以，从心血管医生角度看，目前他汀的地位依然不可撼动。

菠萝：如果吃了他汀出现肌肉酸痛，您一般怎么建议？调剂量吗？

严文文教授：这方面我还挺有经验，也看了很多文献。他汀引起肌肉酸痛，大概50%和辅酶Q10的代谢有关。如果怀疑是他汀引起的肌肉酸痛，我一般给两个方案：

1. 先减量他汀，吃两周看肌肉酸痛有没有好转。好转了，就说明大概率是他汀引起的。那就用小剂量他汀，再加第二类降脂药物联合，把低密度控制到位，这是必须的。

2. 也不是所有肌肉痛都是他汀引起的，要找其他原因。有些人不想减量他汀。那就可以买辅酶Q10，200mg/天，吃了有用就继续吃，没用就别浪费钱。文献里也只有50%的人有效。

菠萝：那甘油三酯高该用什么药？

严文文教授：鱼油对于降甘油三酯是有用的，但必须是医用级别的鱼油，不是保健品。

针对鱼油有很多研究，真正能带来心血管获益、降低心血管死亡的有效成分叫IPE。所以我教大家一个最简单的鉴别方法——你就看成分表，每天IPE摄入量能达到4克，这个鱼油才有效。市面上绝大多数鱼油，浓度和总量都不够。

菠萝：医用鱼油在哪儿买？电商可以吗？

严文文教授：医院一般没有，是自费的，正规渠道能买到。当然也有便宜的药，非诺贝特（贝特类），降甘油三酯效果很好，每天一颗，每个医院都有。

菠萝：这就是常规化学药。副作用大吗？

严文文教授：副作用还是要监测。血脂高，会沉积在肝脏，形成脂肪肝，肝功能就容易异常。而降血脂药，不管是降甘油三酯还是降胆固醇，都要在肝脏代谢，可能加重肝脏负担。所以才要抓主要矛盾，依据每个人实际的情况，权衡利弊给方案。

菠萝：如果吃药控制得还可以，比如吃他汀，停药会不会反弹？

严文文教授：会。我们的胆固醇、低密度脂蛋白，80%左右都是肝脏每天自己生成的。一旦停药，等药代谢完，身体每天又会造出多余的低密度脂蛋白，自然又高上去。不是你对药上瘾、有依赖，是因为你每天都在产生多余血脂，必须把它压下去，血管才能保持健康。

菠萝：最近打GLP-1减肥的特别多，我有个朋友说，打完发现血脂也降了很多。

严文文教授：这个是必然的，降得最明显的是甘油三酯，但是降幅非常有限，尤其对低密度脂蛋白作用很小，不能替代他汀药物。

因为GLP‑1本来是降糖药，用了之后人会恶心、胃口差、吃得少，碳水、脂肪摄入都少了，血糖下来、体重下来，血脂也跟着下来，部分人血压还会轻度下降。体重管理本来就是全身获益。

菠萝：现在除了他汀，新型药物大概分哪几类，值得大家关注？

严文文教授：第一类还是各种他汀，但我建议普通人用中等强度就够，剂量别太大。他汀有个“6原则”：剂量翻倍，低密度只能多降约6%，但副作用是真翻倍。

第二类是肠道胆固醇吸收抑制剂，口服、很安全。虽然体内自己产得多，但外源性还是会吃进去，这个药不让肠道吸收胆固醇，能在他汀基础上再降15%~20%，每天一粒，很方便。他汀降不到位，或者不能耐受大剂量，低密度脂蛋白不达标，都可以联用。

第三类是小分子/生物制剂，现在也进医保了：一种两周打一针，一种半年打一针。半年一针的是小干扰核酸，原理类似疫苗，第一针后三个月打加强。医保管控比较严，主要用于他汀不耐受或者他汀用到最大量还是控制不达标的人。

总体而言，现在几乎所有研究还是在他汀作为基石的基础上，才能真正降低死亡风险。把他汀停掉，单用新药能不能获益，还是打问号的。尤其是已经有动脉粥样硬化的人，他汀是基础。

菠萝：他汀是一种药，还是有好多代、好多种？该选哪个？

严文文教授：我比较推荐大家常用的：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。都是常见、性价比很高的药物。就算原研药，价格也都很能接受。

菠萝：女性来月经的时候，血脂会不会有波动？

严文文教授：有可能。血容量、激素水平变化，对血脂代谢会有点影响，但只是小波动，不影响整体风险判断，不用太在意。

菠萝：备孕、怀孕、哺乳期的女性，如果高血脂，用药要注意什么？

严文文教授：备孕、怀孕、哺乳期，他汀类一律不推荐用。只有甘油三酯高，可在医生指导下用医用鱼油，其他药基本都停。因为心脑血管是慢病管理，孕期哺乳期这两年，完全等得起。

菠萝：作为心血管医生，有什么东西是您绝对不吃或者绝对不做的？

严文文教授：说起来有点汗颜，我天天跟别人说少吃多运动，但真做到的没那么多。我工作强度也大，回去很累。硬要说的话：太甜、太油、油炸、奶茶这类，我会控制，一周最多放纵一次。但吸烟我是非常反对的，它伤全身，不只是心血管。

菠萝：最后，想请您帮大家总结三点，给高血脂或担心高血脂的人，最需要记住的是什么？

严文文教授：

1. 一定要定期体检，先搞清楚自己有没有三高；

2.先从生活方式干预开始，管住嘴、迈开腿，这是性价比最高的投资；

3. 生活方式没用就乖乖吃药，别把药当毒药。现代药物经过几十年验证，该吃就吃，利远大于弊。

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