一、案例简介

通过技术赋能，该智能体成功推动医保服务从传统“人工逐件核验”模式向“智能辅助决策+人工复核把关”的现代化经办模式转型，有效破解门诊慢特病认定业务两大问题。 一是突破人工效率瓶颈。传统人工审核需对病历、检验报告等材料进行逐页查阅、信息比对，审核周期较长，且高度依赖经办人员的业务能力。智能体通过自动化流程重建，将审核周期压缩至分钟级，大幅提升业务办结速度。 二是解决标准统一难题。人工审核易受审核人员专业经验、主观判断差异影响，存在“同病种不同认定结果”的“同案不同判”现象，既破坏医保基金分配的公平性，又增加参保人争议、申诉的风险。智能体基于标准化政策规则库与算法模型，实现审核逻辑的统一，确保认定结果合规性与一致性。

二、功能特点

门诊慢性病备案智能认定体，功能高度集成，具备多项优势。

一是多系统协同联动。通过接口对接电子档案管理系统，实现业务材料的自动获取与全量归集；通过对接OCR小模型，实现医疗文书中诊断结论、检验指标、医院等级等关键信息的提取；联动NLP大模型，基于预设业务规则实现政策条款与材料信息的智能匹配，形成完整审核链路。

二是低成本系统改造。医保业务经办系统对接智能认定服务时，仅需传入唯一业务标识（业务号）即可触发智能审核流程并获取认定结论，无需对现有系统架构进行大规模改造，极大缩短改造周期，实现智能认定功能与业务经办的快速衔接。

三是简易化经办操作。遵循医保经办人员原有操作习惯，无需额外增加信息录入环节，经办人员仅需在业务流程中点击“智能审核”按钮，即可实时获取包含审核结果、关键依据的智能报告，极大降低培训成本，确保业务平稳办结。

三、应用成效

目前已实现40个门诊慢特病病种的智能认定，占比达到已有门诊慢特病病种的47%，取得良好效果，尤其是在以下三个方面，成效更为显著。

一是审核效率指数级提升。依托智能体实现业务材料“分钟级预审”，单日最高处理量可达人工审核峰值的10倍以上，有效化解医保经办高峰期的业务积压问题，保障参保人及时享受门诊慢特病医保待遇，极大提升群众满意度。

二是审核标准全市统一。以国家及山东省医保门诊慢特病认定政策文本为基础，建立训练数据集，通过多轮模型优化，确保审核过程严格遵循“病种诊断依据匹配度、就诊医院等级合规性”等核心规则，消除人工主观偏差，认定准确率稳定在90%以上，医保基金使用合规性得到有力保障。

三是经办成本最优配置。由审核智能体承担80%以上的简单重复审核工作（如材料完整性校验、基础信息比对），将医保经办人员从低效重复劳动中解放，使其聚焦于政策解读、疑难案例研判、参保人个性化服务等更高价值工作，人力资源配置效率大幅度提升。

四、创新亮点

门诊慢特病备案智能认定智能体的核心创新在于“深度技术融合”与“精准模型适配”，极大提升医疗文本领域的专业化智能决策能力。

亮点二：NLP大模型的规则化落地。建立动态更新的门诊慢特病认定规则库，将医保政策条款拆解为可计算的逻辑规则，利用NLP大模型的上下文关联分析、多条件逻辑推理能力，实现政策规则与材料信息的自动匹配，确保审核逻辑的严谨性与政策落地的一致性。

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 张雯卿