从国家医保局公布的案例及医保监管实践来看，个人骗取医保基金与医疗机构骗取医保基金在行为主体、动机、手段、隐蔽性及危害程度上存在显著差异，本质上是“个体逐利”与“机构系统性违规”的区别。以下从具体维度对比两者的“套路”差异：

一、行为主体与动机不同

个人骗取医保基金：主体是参保人（或少数协助的亲属、药贩子），动机以直接套取现金或个人获利为主，属于个体或小范围利益驱动。例如，通过伪造材料骗保、倒卖药品变现、重复报销等，目标是将医保基金转化为个人收入或资源（如高价转卖药品）。

医疗机构骗取医保基金：主体是定点医院、药店、诊所等机构（可能涉及管理层、医生、药师等多岗位合谋），动机是机构牟利（增加收入、降低成本），属于组织化、系统性的违规操作。例如，通过虚构诊疗项目、虚增费用等方式套取医保基金，本质是“以欺诈手段侵占公共资源以增加机构利润”。

二、主要手段与操作方式不同

（1）个人骗保的典型套路（个体性、分散性）

个人因直接面对医保审核的“末端环节”，手段更依赖伪造材料、利用规则漏洞，常见方式包括：

虚假就医/购药：如无病假造病历、虚开诊断证明（如伪造癌症、糖尿病等需长期用药的病情），或冒用他人医保卡就诊开药（如子女用父母医保卡买降压药）；

倒卖药品变现：通过超量开药（如一次开具数百盒慢性病药物）、串换药品（将高价药换成低价药但实际未使用），再将药品转卖给药贩子套现；

重复报销/伪造票据：异地就医时重复提交发票，或通过PS伪造医疗费用收据、费用清单，向医保部门二次报销；

利用特殊政策漏洞：如虚构“长期异地居住”身份，在非实际居住地违规报销门诊或住院费用；或通过“挂床住院”（本人未实际住院但医院配合登记）骗取住院报销。

特点：手段相对“原始”，依赖个人对医保规则的熟悉程度，操作分散、单次金额可能不大，但积少成多。

（2）医疗机构骗保的典型套路（组织性、系统性）

医疗机构作为服务提供方，掌握诊疗、收费、数据上传等关键环节，手段更隐蔽、规模化、专业化，常见方式包括：

虚构诊疗项目：无中生有编造患者未接受的检查（如CT、核磁共振）、治疗（如理疗、手术）或服务（如护理、康复），直接虚增费用并上传医保系统结算；

虚增药品/耗材使用：实际给患者使用低价药或普通耗材，却按高价药、进口耗材计费（如将100元的国产钢板记为5000元的进口钢板）；或超剂量开药（如患者仅需1盒药，却计费3盒）；

挂床住院/分解住院：让患者“名义上住院”（如白天回家、晚上回院打卡），但实际未提供完整住院服务，或人为将一次连续住院拆分为多次（如将10天的住院拆成两次5天），重复收取住院起付线和日均费用；

诱导住院/过度诊疗：通过虚假宣传（如“免费体检送礼品”）诱导无病或轻症老人住院，或故意夸大病情（如将普通感冒诊断为肺炎）强制要求住院，增加医保支出；

串换项目/服务：将医保不报销的项目（如美容整形、健康体检）串换为可报销的诊疗项目（如将美容针串换为“康复治疗”），骗取医保支付；

伪造数据/病历：通过修改电子病历、删除不利记录（如未实际进行的检查）、伪造患者签名等方式，掩盖违规行为，逃避智能审核。

特点：手段依赖机构对医保规则的专业利用（如熟悉医保目录、结算规则），常涉及多岗位协作（医生开方、护士记录、收费员录入、信息科上传数据），单次涉案金额大（可能数十万至数百万），且具有“规模化复制”特征（如某医院全院参与骗保）。

个人骗保：因行为分散、单次金额小，医保部门主要通过大数据筛查异常线索（如同一人短期内多次跨地区开药、超量购药记录）、群众举报或事后核查发现，隐蔽性较低（如伪造病历易被医院核实识破）。

医疗机构骗保：因机构掌握数据上传权，可通过技术手段（如篡改电子病历、伪造检查报告）规避常规审核，隐蔽性更高。例如，虚构的检查项目可能在医保系统中显示为“正常诊疗”，需通过智能监控系统比对诊疗逻辑（如某患者同日做CT和MRI但无临床指征）、现场突击检查（查病房实际住院人数）或大数据分析（如某科室次均费用远超区域均值）才能发现。

四、危害程度与社会影响不同

个人骗保：直接侵占医保基金，但单人次均涉案金额较小（多为几千元至几万元），主要影响医保基金的公平性（少数人“薅羊毛”），社会影响相对局部。

医疗机构骗保：因规模大、频次高（如某医院每月虚构数百次诊疗），可能造成巨额基金损失（单案可达千万级），不仅加剧医保基金穿底风险，还可能诱导过度医疗（如为骗保故意延长住院时间），损害患者权益（如因虚构治疗延误真实病情），社会危害性更严重。

总结

个人骗保是“个体利用规则漏洞逐利”，手段分散、金额小；医疗机构骗保是“组织化系统性欺诈”，手段隐蔽、金额大，本质是对医保制度的恶意侵蚀。因此，医保监管对机构的打击力度更大（如解除定点协议、追究刑事责任），对个人则以追回资金、罚款为主（情节严重者才入刑）。此次国家医保局公布个人典型案例，亦旨在警示“小恶积大害”，强化全民医保诚信意识。