今年3月，国家医保局在全国部署利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动，并表示将于8月部署第二阶段专项核查工作，针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，在10~12月开展第三阶段集中攻坚行动。

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检查内容：全面检查无死角

作为重点检查对象，定点药店的检查内容包括：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，比如把保健品当成医保药品刷卡结算；空刷、盗刷医保凭证，在没有实际购药的情况下为参保人刷卡套现；伪造、变造医保药品进销存票据和账目；伪造处方或参保人员费用清单；为非定点零售药店、终止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。

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检查时间与方式：“四不两直”突袭严查

第二阶段专项核查在8月部署开展。检查采用“四不两直”方式，也就是不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，就像“突然袭击”一样，让违规者无处遁形。检查人员会随机调取医保结算系统数据，现场核对药品实物与销售记录，通过数据比对、现场病案抽取、疑点数据排查和相关物证取证等手段，把问题查个水落石出。

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违规后果：处罚严厉没侥幸

一旦查实违规行为，处罚严厉。违规药店不仅要全额追缴违规使用的医保基金，还将面临2~5倍罚款；情节严重的，会被暂停医保罚款资格，甚至吊销药品经营许可证和医保定点资格。对于定点医疗机构和医保经办机构的违规行为，也会依法依规严肃处理，相关责任人可能面临行政处分甚至刑事处罚。

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加强大数据应用，

实现从人工审核向智能监控转变

国务院新闻办公室7月24日举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，国家医疗保障局副局长黄华波表示，将开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。

7月23日，国家医保局办公室发布《关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》，92个试点地区与359家试点定点医药机构名单浮出水面。这意味着，医保基金“智能监管”时代已从政策设计走向实际落地。

“智能监管”的核心在于利用大数据、人工智能等技术，对医保基金的流向、药品销售行为进行实时监控和分析，以减少骗保、违规刷卡等行为。

此次试点覆盖全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团，涉及92个试点地区、359家定点医药机构，其中65家医药零售终端的纳入，成为医保基金监管体系升级的重要信号。此次试点布局中，天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏等7省份为“全省（区、市）域试点”，其余地区以重点城市为依托，实现试点区域全国覆盖。

按照要求，试点药店需深度嵌入智能监管“规则库”“知识库”，通过“事前提醒系统”实现医保目录匹配、处方审核、进销存管理、医保报销等全流程合规管控中国零售药店行业正加速步入“主动合规”的新时代。业内预测，未来3~5年，智能监管试点经验将向全国推广，推动药店在合规轨道上，以专业服务、精准运营重塑价值，加速淘汰违规经营主体，最终构建医保基金安全与行业健康发展的“双轨保障”。

原标题：8月起全国医保专项检查第二阶段启动，重点在哪？

来源 | 中国药店

编辑 | 崔秀娟 陈嘉蕾