你还在用刷子刷手吗？有医院淘汰 10 年，有医院持续至今
本文作者：以酥
再听到「刷手」一词时，何亮感觉到有些陌生。
用硬质的毛刷将双手刷得通红，再浸入冰冷刺骨的消毒液足足 5 分钟。等到再从消毒液中取出时，双手早已麻木不堪。
在西北某三甲医院骨科医生何亮的记忆里，「刷手」这一操作只存在于十几年前的医学校园中。「好在工作之后，医院都不用刷子刷手了，不然真是『受罪』。」何亮说，「以前上学的时候学过，现在应该很少有医院在用了吧？」
事实却并非如此，据丁香园论坛的调查显示，约有 21.6% 的医生还在使用传统的刷子进行外科洗手。
图源：丁香园论坛
已经被认作淘汰的传统刷手法，还有多少医院在使用？
传统刷手法，逐渐消失在医院
「现在早都不用了，我们医院换成免刷手的手消起码有十年了。」华东某三甲医院手术室的专科护士金迪说，「刷手的感受确实不太好，疼就不用说了，而且传统的那种刷手方式对皮肤的刺激也很大。」
但刷子能迅速在诸多医院中退位，也并非完全取决于医生的主观感受。对于医院感染防控而言，手卫生是至关重要的一环，无论哪一种方式，除菌效果永远是摆在首位的。
2009 年，WHO 发布《卫生保健手卫生指南》[1]，其中提到：外科手消毒应选用合适的抗菌皂液和流动水揉搓，或用速干手消毒剂揉搓。同时，对照试验未能证明使用刷子具有额外的抗菌效果，因此不建议将刷子用于外科手准备（IB）。
图源：参考资料 2
而美国手术室注册协会（AORN）的《围手术期手部卫生建议措施》与美国疾病控制与预防中心（CDC）《医疗机构手部卫生指南》中，同样不推荐使用刷子作为外科手消毒方式。CDC 指出，刷子刷手并不存在明显的降低细菌计数降低优势，反而增加对医护人员手部的损伤 [2-3]。
我国的《医务人员手卫生规范（WS/T_313—2019）》 中，未对此项提出明确要求，必要时可使用手刷、海绵等揉搓工具进行洗手 [4]。
图源：参考资料 4
「免刷手洗手法既能保证消毒效果，在使用感受上也更舒适，理论上应该是最优解。」在何亮看来，医生叫好，也不增加感染风险，免刷手方式的更替应该是毫无阻力的，但现时里还在刷手的医生比他想想得要更多。
「可能是一些基层医院还在用吧？」何亮猜测道。
用刷子刷手，一定就是观念落后吗？
「临床上又不用，操作考试却要考。」刚刚毕业、现就职于江浙地区某二甲医院的泌外科的张楠表示，与现实的脱节，是他对于刷手的最大的感受。
在早已运用免刷手多年的医生们看来，传统刷手法停留在课本与过去，往往被认为是一种观念上的落后。然而，在坚持刷手的阵营中，却也不乏阜外医院等知名三甲医院。
「实际情况中，越是老牌的大型三甲医院可能越倾向于保留刷手。同时，基层及偏远地区也未必受到设备限制，或是存在观念落后。」北京大学人民医院感染管理-疾病预防控制处的助理研究员曹煜隆说道。
他曾在组团式医疗援藏期间曾前往西藏某边远县级医院进行调研。在当地调研中发现，一些帮扶项目下，很多医院已经不存在感控设备上的限制。「我们当时也没想到，这么偏远的地区还能配有层流手术室，其他设备也相较完善。」
曹煜隆介绍，外科手消毒情况通常是由感控管理部门和手术室进行管理和监测，最主要的影响因素在于消毒效果，即降低手部菌落计数。
刷手之所以在一些医院被免刷式手消取代，也是因为在《消毒技术规范》规定的外科手消毒细菌菌落要求下，既往研究表明二者消毒效果并无显著差异，且免刷式手消不良反应发生率较低。
「但还有一点必须考虑到，那就是医务人员对于手卫生的依从性。」曹煜隆提到，「手卫生是个人卫生和公共健康的基础，是公认最简单、最方便、最有效、也是最经济的一种感控措施。基层医院确实会在手卫生上投入比大型医院更多的精力去宣教、监管，但并不是由于感控设备设施的缺乏。」
在这部分基层医院中，如果更改为免刷式外科手消毒，简化的流程可能难以引起医务人员的重视，更加程序化的刷手步骤会帮助建立无菌意识。相反，在一些老牌医院中则是因为年资较长的医生群体占比较多，贸然更改消毒方式，习惯于传统刷手的医生们不一定能适应。
「理论上刷手与免刷手并不存在差异，但如果依从性下降，则会影响实际的消毒效果。结果就是，院方会倾向于选择实际消毒效果更好的那一种。」曹煜隆说，无论哪一种方式，除了标准化操作流程外，还应关注灭菌布巾或一次性纸巾的储存、冲洗水水质以及刷手皮肤不良反、免洗凝胶过敏反应等可能被忽略的细节。
什么才是好的外科洗手方式？
除了最主要的消毒效果和依从性，不同医院可能也有不同的考量要素。
「成本会是一个影响因素。尤其是手术体量较大的医院，这些消毒与清洁用具的开销是相当庞大的。」金迪介绍道，消毒器具的费用一般由手术室或者院内财务部门进行控费，「比如说毛巾是否能更换为擦手纸？消毒液是否需要更换品牌？这些至少需要经过成本的核算。」
图源：视觉中国（非文中露出医院）
来自华北地区的普外科医生郑琪表示，他所在的三甲医院就仍在坚持使用刷子进行外科洗手。「我们医院是教学医院，我平时也会负责外科的教学活动。如果实际中不能和教学保持一致，学生也不太能接受。」
关于这点，张楠回忆起上学时就存在的疑问：「上学的时候就问过，既然临床都不怎么用了，还学这个干嘛？后来操作课的老师告诉我们，在条件设备不完善的地区和战后灾区，刷子比手消更易获得，这个时候就能保障最基础的消毒效果。」
也有坚持刷手的医务人员认为，刷子对指缝、皮肤褶皱处的清洁效果更好。虽然近年来也有指甲清洁器等替代用品的出现，但实际效果仍有待更多研究验证。
缺乏统一标准的前提下，二者并不存在对与错。从实用性上讲，刷子刷手在今天仍有存在的必要；但从使用感受上说，医生们也许更期待舒适的免刷手洗手法。
「即使我们医院已经更换为免刷手洗手法，也会时刻注意医护人员的使用感受。如果有人出现凝胶过敏等不良反应，可能要及时对消毒液品牌进行一个更换。」曹煜隆说。
郑琪介绍，他们医院从去年起也更换为一次性的软毛刷，一面为海绵，一面为细毛。虽然相比以前的硬毛刷，舒适度已经提升不少，但有时候几台手术连上，一天下来仍会感到双手刺痛。「如果我们医院说要换成免刷手洗手法，我肯定第一个支持！」
文中何亮、金迪、张楠、郑琪均为化名。
策划：ame |监制：gyouza
题图来源：视觉中国
参考资料：
[1]WHO guidelines on hand hygiene in health care[R].World Health Organization, 2009.
[2]https://www.aorn.org/guidelines/clinical-resources/clinical-faqs/hand-antisepsis-hygiene
[3]Boyce J M, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force[J]. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2002, 23(S12): S3-S40.
[4]《医务人员手卫生规范（WS/T 313—2019）》
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