CRRT 中局部枸橼酸抗凝（RCA）管理指南（2023 年版）
连续性肾脏替代治疗（CRRT）广泛用于治疗危重患者，治疗期间需进行抗凝以防止体外循环凝血。目前 CRRT 的首选抗凝方法是局部枸橼酸抗凝（RCA）。基于最新研究证据和专家组的临床经验，中国医师协会（CMDA）急诊医师分会总结专家意见形成《CRRT 中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识（2023 年版）》，以提供临床实践指导。
图 1 专家共识截图
（图片来源：讲者 PPT）
在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自海南省人民医院的魏佳莉教授基于该共识对枸橼酸抗凝在 CRRT 中的应用进行了精彩分享。
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CRRT 抗凝的目的
CRRT 抗凝的目的是减少膜接触反应、维持滤器功能完整性、保障血管通路有效性。有效的抗凝以防止血栓形成是 CRRT 治疗过程中的基本要求：
（1）避免滤器凝血、破膜导致治疗中断甚至失败；
（2）避免因滤器、管路凝血导致患者血液流失；
（3）延长滤器、管路的使用寿命，优化液体和/或溶质清除率。
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理想的抗凝剂
理想的抗凝剂需符合以下条件：
（1）抗凝作用强、出血风险小；
（2）只作用于体外；
（3）不影响滤膜的生物相容性；
（4）有相应的拮抗剂；
（5）监测方法简单；全身不良反应小或无。
然而，目前没有任何一种抗凝剂完全符合上述要求。
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常用抗凝药物优缺点
常用抗凝药物包括：普通肝素、低分子肝素、萘莫司他和枸橼酸。
表 1 常用抗凝药物优缺点比较
使用枸橼酸抗凝的优势
（1）RCA 的体外循环管路及滤器寿命比系统肝素抗凝（SHA）更长；
（2）与 SHA 相比，RCA 的出血发生率较低，输血需求更低；
（3）没有肝素相关的白细胞减少和血小板减少等副作用；
（4）枸橼酸在体内具有更好的生物相容性；
（5）由于管路滤器更换率较低，使用 RCA 可能会有更好的总成本/效益。
因此，枸橼酸目前被推荐为 CRRT 的首选抗凝方法。
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枸橼酸抗凝在 CRRT 中的应用推荐
推荐 1：对于接受 CRRT 的急危重症患者，如无禁忌证，推荐首选 RCA 抗凝。（一致程度 92.9%，证据质量 I 级，推荐强度 A）
推荐 2：建议根据血流量设定枸橼酸盐的初始剂量，枸橼酸盐剂量应根据滤器离子钙（iCa）的监测值进行适当调整。（一致程度 97.6%，证据质量 I 级，推荐强度 A）
图 2 枸橼酸代谢示意图
（图片来源：讲者 PPT）
RCA 的原理
①枸橼酸盐在滤器前注入体外循环 → ②枸橼酸钙复合物（CCC）是由离子钙（iCa）和枸橼酸盐 3-的整合反应形成 → ③部分 CCC 和 iCa 被滤器清除 → ④滤器中的 iCa 迅速降低到 0.4 mmol/L 以下，从而防止凝血 → ⑤在滤器后，定期监测滤器中 iCa 的浓度 → ⑥在血液返回身体之前，将额外的 iCa 输入血液，以补充滤器流失的钙。
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RCA 参数的设置
推荐 3：无钙溶液作为前稀释连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）的置换液；或作为连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）的透析液。如果在 RCA 过程中使用含钙置换液，并选择前稀释 CVVH 或 CVVHD 模式，建议适当调整枸橼酸剂量以达到目标滤器 iCa 浓度。（一致程度 97.6%，证据质量 III，推荐强度 B）
推荐 4：推荐滤器中 iCa 的目标值为 0.2～0.4 mmol/L，但应根据治疗情况个体化调整目标值。（一致程度 100.0%，证据质量 II 级，推荐强度 C）
图 3 枸橼酸盐溶液的组成和性质
（图片来源：讲者 PPT）
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钙补充和方案调整
推荐 5：推荐在 RCA 期间补充钙以维持体内生理水平（一致程度 100.0%，证据质量 II，推荐强度 A）。钙补充可以通过体外循环回路的返回端或直接通过中心静脉给药，而不是通过外周静脉给药（一致程度 100.0%，证据质量 III 级，推荐强度 B）。
图 4 枸橼酸盐输注流程及方案调整
（图片来源：讲者 PPT）
推荐 6：如果在 RCA 期间使用无钙置换液，建议将 5% 氯化钙输注的初始流速设置为流出流速除以 200，或 10% 葡萄糖酸钙输注的初始流速设置为流出流速除以 125；如果使用含钙置换液，并选择预稀释 CVVH 或 CVVHD 模式，则 5% 氯化钙初始流速为 5 mL/h，10% 葡萄糖酸钙初始流速为 8 mL/h。（一致程度 100.0%，证据质量 III，推荐强度 C）
推荐 7：RCA 期间，推荐根据体内监测的 iCa 值调整补钙率（一致程度 100.0%，证据质量 II，推荐强度 A）。推荐的体内目标 iCa 值为 0.9～1.1 mmol/L（一致程度 90.4%，证据质量 II，推荐强度 C）。
常用静脉注射 iCa 补充剂及其浓度
（图片来源：讲者 PPT）
iCa 补充输液的调整方案
（图片来源：讲者PPT）
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RCA 的监测
01
代谢性碱中毒
推荐 8：代谢性碱中毒是 RCA 最常见的并发症，主要处理策略是减少碳酸氢盐输注量，如果不减少碳酸氢盐输注，则增加置换液或透析液的流速。（一致程度 92.9%，证据质量 II 级，推荐强度 C 级）
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代谢性酸中毒
推荐 9：在 RCA 期间应监测枸橼酸的蓄积。建议将以下指标作为枸橼酸蓄积的预警标志：（1）总 Ca/iCa>2.25，且呈上升趋势；（2）离子低钙血症逐渐加重；（3）钙的补充量逐渐增加。（一致程度 95.2%，证据质量 II 级，推荐强度 B 级）
推荐 10 ：针对枸橼酸蓄积采取以下措施：（1）优化血流动力学和组织灌注，纠正缺氧和休克；（2）降低枸橼酸输注速率；（3）如果上述治疗无效，则更换抗凝方法。（一致性 95.2%，证据质量 III 级，推荐强度 C 级）
推荐 11：当 CRRT 过程中出现与 RCA 相关的代谢性酸中毒时，建议采取以下治疗策略：（1）检查是否有枸橼酸蓄积的证据。如果原因是枸橼酸蓄积，则遵循推荐 10；（2）加入额外的碱，如 NaHCO3；（3）降低置换液或透析液流速。（一致程度：90.5%，证据质量 III，推荐强度 B）
发生枸橼酸盐蓄积并不意味着必须改变抗凝方法，通过降低 CCC 负荷，可以成功治疗相当多的患者。建议的治疗方法如下：（1）下调血液流速，从而减少枸橼酸盐的输注；（2）积极管理患者的血液循环，纠正缺氧和休克；（3）如果上述处理无效，则应考虑其他抗凝血方法
03
电解质紊乱
推荐12：需密切监测血清电解质水平，尤其是 iCa 和镁水平，及时发现和治疗电解质异常。（一致程度 97.6%，证据质量 III 级，推荐强度 B 级）。
低钙血症或低镁血症
① 建议至少每 6 小时监测一次滤器和体内血液中的 iCa 浓度；
② 建议枸橼酸盐蓄积风险较低的患者，每天测量一次总钙和总钙/iCa，高危患者每 6 小时测量一次；
③ 镁的要求取决于所使用的置换液或透析液的组成，建议每天测量一次血清镁。
高钙血症
通过遵循标准的 RCA 治疗方案并监测血钙水平，高钙血症发生的可能性较小。在诸如枸橼酸盐蓄积的少数情况下，由于体内 iCa 减少而增加钙补充量，可能导致高总 Ca 和低 iCa 水平，这种情况应该按照枸橼酸盐蓄积来处理。
高钠血症
当遵循标准化的 RCA 方案时，高钠血症并不常见，高钠血症不是使用 RCA 的禁忌症，但在使用前应考虑钠浓度变化对患者的影响。
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RCA 期间的特殊问题
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肝功能不全
推荐 13：不建议将肝功能不全作为 RCA 的禁忌证，肝功能异常患者发生枸橼酸蓄积的风险增加，治疗期间应密切监测。（一致程度：92.9%，证据质量 II，推荐强度 C）
可以使用较低的柠檬酸盐流速结合较低的血流量，同时密切监测血清总钙与血清离子钙的比率。
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乳酸性酸中毒
推荐 14：不建议将乳酸性酸中毒作为 RCA 的禁忌证。但此类患者枸橼酸蓄积风险增加，治疗期间应密切监测。（一致程度 92.9%，证据质量 II，推荐强度 C）
推荐 15：在缓慢持续超滤（SCUF）模式下，不建议使用 RCA，因为 CCC 无法有效去除，RCA 可安全应用于 CVVH、CVVHD、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等模式。（一致程度 95.2%，证据质量 II 级，推荐强度 C）
推荐 16：在 RCA-CRRT 患者的能量管理中，应考虑到这种抗凝方法提供的额外热量；然而，由于 CRRT 模式、治疗剂量、置换液及抗凝成分不同，RCA 提供的额外热量难以准确估算。（一致程度 95.2%，证据质量 III，推荐强度 C）
枸橼酸盐不仅是三羧酸循环的中间产物，而且可以直接氧化分解。1 mmol 枸橼酸盐在体内完全氧化分解可产生 0.59kcal 的热量。单独抗凝每天可产生 350~900kcal 的额外热量。
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全文总结
（1）RCA 较 SHA 有很多优点，推荐作为 CRRT 的首选抗凝方法。
（2）如果参数设置不当或监测不规范，仍可发生代谢性酸碱电解质紊乱。
（3）枸橼酸蓄积是 RCA 的一种罕见且致命的并发症，但较高的死亡风险可能主要是由于严重的共病，而不是枸橼酸蓄积本身。
（4）RCA 无绝对禁忌证。
（5）休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为 RCA 的绝对禁忌证。这些患者应被视为属于高危人群，在治疗期间应密切监测。
（6）部分 CRRT 模式（如 SCUF）不适用于 RCA。
（7）RCA 提供额外的能量底物，这应该纳入到整个日常营养管理。
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园肾内时间
整理 | 戴冬君
审核 | 魏佳莉教授
投稿 | huangwendi@dxy.cn
配图 | 讲者 PPT