谈医论症 | 有必要为降低卒中风险而做一次心脏手术吗？
受访专家：张俊峰
作者：《大众医学》杂志记者 蒋美琴
随着人口老龄化，房颤的患病率持续攀升，上海的一项研究显示，80岁以上老年人的房颤患病率接近7%。目前，房颤的治疗方式很多，总体应遵循ABC（A是防卒中、B是节律管理、C是基础疾病管理）原则。预防卒中是首要任务，须持续终身，主要方法为服用抗凝药物或行左心耳封堵术。有些患者在面临手术抉择时，往往会犹豫：真的有必要为降低卒中风险而做一次心脏手术吗？
左心耳是血栓“聚集地”
心脏的左、右心房内各有一个特殊的解剖结构——心耳，它们是心房向外凸出的“盲端”，形状像耳朵，因而得名。血液进入心耳后不易流出，若淤滞其中，可形成血栓。
房颤患者的心房率高达每分钟350～600次，这是一种无效收缩。心房内的血液流速减慢，左心耳的血液流速更慢，更易形成血栓。有研究显示，房颤持续时间超过6分钟，就足以形成血栓，左心房增大、左心功能差、血液黏滞、心耳内部皱褶较深的患者血栓形成风险更高。如果血栓脱落，会随着血流到处“跑”，在较细的动脉处无法“通行”，可导致脑栓塞、下肢动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞等。
“掩耳”防栓，降低栓塞风险
心耳是心脏进化过程中形成的“遗迹”，切除或封堵心耳不会影响心脏功能，却能很大程度地降低心源性卒中风险。外科手术切除或结扎心耳，对心脏损伤较大，得不偿失。在某些特殊情况下，如患者因其他疾病需要进行心脏外科手术，若合并房颤，可同时进行左心耳切除或结扎手术。
目前临床常采用的经导管左心耳封堵术是一种微创介入手术，医生在患者的大腿根部进行穿刺，经股静脉、房间隔把封堵器送入左心房，然后将其释放并堵住左心耳。国内开展左心耳封堵术约有10年历史，技术相对成熟，标准术式为全麻后在食管超声监控下进行，全程1小时左右。手术创伤小，患者康复快，术后不影响生活、工作，仅需避免术后几天的剧烈运动，之后就可进行各类运动。植入的封堵器多为镍钛合金材料，术后不影响磁共振等检查，且不受机场金属探测器等的影响。
两大风险评估，取舍药物与手术
现有的临床证据显示，左心耳封堵能达到与抗凝药相似的预防卒中效果，且可减少因长期抗凝带来的出血并发症。房颤患者是否需要行左心耳封堵术，评估过程分两步走：
1.评估卒中风险
发现房颤后，医生首先会通过CHA2DS2-VASc评分系统来评估患者的卒中风险，以决定是否需要采取预防性治疗措施。评估内容包括年龄、性别、高血压、糖尿病、卒中史、外周血管疾病等危险因素，最高得分为9分。如果男性≥2分、女性≥3分，需要采取预防性治疗措施，进入第二项评估。
2.评估出血风险
房颤患者预防卒中首选抗凝药物治疗，如华法林、艾多沙班、利伐沙班、达比加群酯等，但不是所有患者都适合药物治疗。服用抗凝药有一定的出血风险，需要通过HAS-BLED评分系统进行评估，≥3分者为高出血风险人群，如肝肾功能异常、血液系统疾病等患者及酗酒者。另外，服药后出血（尤其是重要部位出血，如脑出血）、出现严重不良反应、药物过敏者不能使用抗凝药，还有少数患者不愿意长期服用抗凝药。不能、不愿长期使用抗凝药及具有高出血风险者，可选择左心耳封堵术。
以往，左心耳封堵术的推荐级别是Ⅱb类，即在没有其他治疗方法的情况下可选择手术。2023年3月国外发布的新版专家共识将手术推荐级别提升为Ⅱa类，即在符合手术指征的情况下可进行手术。
术前需要排查禁忌证
即便符合手术指征，还是有一部分患者不宜接受左心耳封堵术。
1.因其他疾病需要长期服用抗凝药者，没必要做左心耳封堵术。
2.左心耳内已经形成血栓者，手术过程中可能发生栓塞，暂不宜手术。这类患者需要较长时间的化栓治疗后再做手术评估。
术后坚持抗血小板治疗
一般而言，封堵器不会发生移位或脱落，患者不必为此过度担心。不同患者的心耳形态不同，对有些形态不规则的，封堵器可能无法将其完全封堵住，但可将残余漏控制在安全范围内。
封堵器暴露在心房内的面积较大，在其内皮化（器械周围上皮细胞增生，逐渐覆盖封堵器）过程中（一般为3～6个月）容易形成血栓，称器械相关性血栓（DRT）。为防止血栓形成，患者术后需要服用抗凝药3个月，然后复查CT或食管超声，如果没有发生器械相关性血栓，可在医生指导下停用抗凝药；继而服用两种抗血小板药，3个月后复查，如果没有异常，此后长期服用一种抗血小板药（一般推荐阿司匹林）即可。不能服用抗凝药的患者，术后即服用两种抗血小板药，6个月后复查，如果没有发生器械相关性血栓，停用一药，继续服用另一种抗血小板药维持治疗。
需要提醒的是，患者术后如果出现胸闷、呼吸困难等不适症状，应及时就医，排查心包积液等少见并发症。