全国首例！急诊介入不开刀，一站式根治双瓣膜病变
近期，南京市第一医院心血管内科与麻醉疼痛与围术期医学科通力合作，连续完成多例复杂瓣膜介入手术，手术数量和难度屡创新高，充分展示了我院心血管内科救治重症心脏病患者的综合实力，也标志着在瓣膜性心脏病的介入治疗上不断取得新的突破。
国内首例急诊一站式
TAVI+TEER手术
病例介绍
近日，心血管内科张俊杰教授带领团队成功救治一名高龄重度主动脉瓣狭窄、突发急性非ST段抬高型心肌梗死并发二尖瓣脱垂的危重患者，这是国内首例急诊一站式TAVI+TEER手术。
患者为78岁老年男性，7年前发现主动脉瓣钙化伴狭窄，当时尚可耐受，未进一步治疗。2个月前患者开始出现胸闷气喘，后因症状逐渐加重影响正常生活才由家人送至当地医院救治。诊断为重度主动脉瓣狭窄，拟行TAVI手术治疗。但是患者在术前CT等重要检查尚未完成情况下，病情突然恶化，循环不稳定，无法完成术前相关检查。
当地医院专家联系到我院陈绍良教授团队，紧急将患者转诊到我院心血管内科。
术前心超提示主动脉瓣钙化伴重度狭窄
二尖瓣后叶脱垂伴重度反流
我院心血管内科1004病区张娟主任接诊后发现患者端坐呼吸，不能平卧，需要无创呼吸机辅助呼吸才能维持血氧浓度，四肢湿冷，血压偏低。随后立即为患者行床边心脏彩超检查，发现患者除了重度主动脉瓣狭窄，还有二尖瓣后叶脱垂伴重度反流。
鉴于患者病情危重，张娟主任立即汇报陈绍良教授和张俊杰教授，专家团队争分夺秒，第一时间组织了心血管内科、麻醉疼痛与围术期医学科、重症医学科与心胸血管外科的MDT讨论，在征得患者家属同意后，实施急诊一站式TAVR+TEER手术。
患者病情危重，术前ECMO湿备来保证手术安全，在IABP辅助下进行手术。由于无法行术前瓣膜CT评估，张俊杰教授借助超声所测的瓣环周长及预扩球囊的直径首先选择27mm国产自膨胀瓣膜，遗憾的是，由于患者瓣膜钙化太重，虽然经过充分预扩张，27mm自膨胀瓣膜无法通过钙化狭窄主动脉瓣，换用23mm自膨胀瓣膜仍然无法通过，在尝试几次都失败后患者循环状况进一步恶化，血压下降到60/40mmHg，心跳处于即将骤停的边缘。
危急关头，张俊杰教授当机立断，换用球囊扩张瓣膜，终于顺利通过严重钙化狭窄的主动脉瓣，瓣膜成功释放后患者循环慢慢稳定下来。虽然主动脉瓣问题解决了，但此时食道超声提示患者二尖瓣仍然大量反流，腔静脉明显扩张。如果此时结束手术，虽然病人能够顺利下手术台，但并不能改善术后的生活质量。患者既往并没有二尖瓣病变病史，那么此次发现二尖瓣脱垂的原因是什么？
鉴于患者目前生命体征趋于平稳，遂行冠脉造影检查，意外地发现回旋支近端有血栓影，谜底终于揭开，原来患者此次病情短时间突然加重，除了重度主动脉瓣狭窄因素之外，回旋支血栓导致心肌梗死，使后组乳头肌缺血，导致二尖瓣脱垂、反流。这种心梗导致的二尖瓣脱垂伴大量反流、循环不稳定，是重要的急诊二尖瓣手术指征。在经过短暂的评估后张俊杰教授立即启动二尖瓣缘对缘修复，患者二尖瓣反流减至轻度。
术后患者血流动力学渐趋稳定，即刻拔除IABP导管，当天顺利拔除气管插管，术后2天转至普通病房，术后5天康复出院。徐大爷出院时感慨万千，庆幸自己得到陈绍良教授和张俊杰教授团队高水平、高效率救治。
术后人工主动脉瓣功能良好，无明显瓣周漏
二尖瓣钳夹稳定，反流明显减少
张俊杰教授提醒大家：心脏健康不容忽视，如有不适应该立即就医，有相当数量的患者早期不重视、命悬一线才四处求医，这样的观念很容易错失最佳的治疗时机，造成严重后果。
术中植入人工主动脉瓣及2枚二尖瓣钳
极简式TAVR手术
病例介绍
生死时速，除了惊心动魄的急诊手术外，张俊杰教授近期带领团队完成的2例局麻下的极简式TAVR手术亦可圈可点。
病例一为85岁老年男性，因胸闷气喘伴胸痛半月收治1004病区，既往有慢性阻塞性肺疾病病史，考虑到全麻手术增加拔管难度，张俊杰教授带领团队与麻醉疼痛与围术期医学科充分讨论，决定为此例高龄的重度主动脉瓣狭窄患者施行院内首例极简式TAVI手术。术中患者采用局麻+镇静，经胸超声及造影引导，顺利植入人工瓣膜，术后在监护病房短暂过渡后即转回普通病房，患者术后3天即康复出院。
病例二为69岁老年男性，体检发现主动脉瓣狭窄近10年，因近期频发晕厥收治心血管内科1004病区，心脏彩超提示为重度主动脉瓣狭窄。患者近期频发晕厥，手术迫在眉睫，考虑到患者一般情况较好，局麻下的极简式TAVI可以显著增加患者舒适度，减少全麻带来的风险，张俊杰教授组织心血管内科、麻醉疼痛与围术期医学科及心胸血管外科的MDT讨论，经充分讨论及术前准备为患者施行了极简式TAVI。术后，患者在监护病房短暂过渡后即转回普通病房，术后次日床边活动，术后3天即康复出院。
TAVI手术在全球开展近20年，早期遵循与外科手术类似的复杂流程，随着TAVI手术水平的不断提高，广大患者对手术微创化、精细化的要求也在逐步提高。传统的全麻下标准化TAVI手术已不能满足当前介入瓣膜治疗发展的需要，繁琐的手术流程不但延长了患者的住院时间，也增加不良事件的发生风险，TAVI手术流程优化是大势所趋。
因此，局麻下极简式TAVI手术模式是在保证手术安全性及有效性的前提下切实优化传统的TAVI手术流程，提高手术效率，实现最大程度上的微创化和精细化治疗。患者在整个手术过程中体感更加舒适，术后恢复速度更快，使得TAVR手术流程真正简化到类似冠状动脉介入治疗，加快促使TAVR手术向精、简、细方向发展。
以创新为抓手
为生命开新路
2019年至今，南京市第一医院心血管内科结构性心脏病团队在陈绍良教授、张俊杰教授的带领下，勇于创新，砥砺奋进，目前已经可以常规化开展经导管主动脉瓣置换、经导管二尖瓣置换、经导管二尖瓣缘对缘修复及经导管三尖瓣缘对缘修复手术。
不仅如此，南京市第一医院心血管内科特别注重医教研齐头并进，一方面主动承担起周边超过30家三甲医院的瓣膜手术带教，大力推广患者急需的最新的手术技术和治疗手段，另一方面同时开展多项临床器械研究，加大助力结构心脏病事业的创新发展。
名院名科——心血管内科
南京市第一医院心血管内科创建于1958年，经几代心血管病学专家的辛勤耕耘发展成为集医、教、研为一体的特色医疗中心。2005年江苏省卫生厅批准挂牌成立“南京市心血管病医院”，是华东地区首家心血管病专科医院。
我院心血管内科现为国际卓越心脏中心、国家级医学重点学科、江苏省医学重点学科、全国首批冠脉介入培训基地、国家标准化（肺血管病、胸痛心衰、房颤）卓越中心、江苏省心血管疾病临床医学研究中心、国家心血管疾病临床医学研究中心分中心，南京医科大学硕、博士培养点，国家级心血管病博士后科研工作站。
在学科带头人南京市第一医院副院长、心血管内科主任陈绍良教授的率领下，中心形成以博士群体为核心的“冠心病、肺血管病、结构性心脏病、心力衰竭、心律失常、高血压、外周血管病、心脏康复、心脏功能评估”等为一体的学科体系。
科室以诊治各种复杂、疑难和重症心血管疾病而享誉国内外，设置冠状动脉疾病、起搏与电生理、结构性心脏病、肺血管病及外周血管病等介入专业学组，各类手术数量及质量位于全国先进行列。
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南京市第一医院宣传处
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素材 | 心血管内科 王志梅 孔祥权 张娟
编排 | 刘春兴 柏广会
校对 | 章琛 彭红娟
审核 | 孙忠河 张俊杰
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