应对农村慢性病挑战，是织牢基层健康防护网的时代命题。当前，农村地区慢性病管理仍面临服务碎片化、基层能力不足、患者依从性不高等困境，不仅威胁群众健康，还加重社会医疗负担。渑池县依托国际合作项目，开展为期3年的慢性病管理深度实践，通过系统性重塑基层卫生服务网络，推动慢性病管理从“粗放过程”向“精准结果”转变，实现健康水平提升与医疗费用控制“双赢”。

破解协同难题 重构县乡村三级服务体系

过去，农村慢性病管理普遍存在“乡村医生无力管、乡镇不专业、县级够不着”的窘境，服务链条松散脱节。渑池县以制度创新为突破口，推动优质医疗资源下沉贯通，打通服务堵点。

渑池县建立县级“指挥长”制度，选派县级专家定期下沉乡镇，开展技术指导与业务带教，实现医疗技术“精准滴灌”；以家庭医生团队为载体，整合县、乡、村三级医疗卫生人员，实行“网格化”包干管理，明确“县级支撑、乡镇组织、乡村医生执行”的责任链条，构建全程闭环管理体系。通过体系重构，该县基层卫生网底从“松散”变“紧密”，实现慢性病患者持续化、规范化、全覆盖管理。

扭转管理惯性 从重过程转向重健康结果

渑池县推动慢性病管理实现从“重过程记录”向“重健康结果”转变。该县通过搭建全县互联互通、医卫融合的信息平台，依托实时数据开展精准决策与动态管理；推行分级分类精准干预，按照患者病情风险等级实施差异化服务方案，将绩效考核与血压、血糖等核心控制指标直接挂钩。数据显示，经过专项强化管理的高危糖尿病患者，收缩压降幅较常规管理组多近7毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。

数字化工具有效减轻基层医务人员工作负担，专项绩效资金与健康结果挂钩，真正落实“优绩优酬”，从根本上调动基层提升服务质量的积极性。

激发患者内生动力从“要我健康”到“我要健康”

渑池县坚持将患者从被动管理对象转变为健康管理的主动参与者，通过组建患者自我管理小组、制作通俗易懂的科普短视频、推广便捷实用的健康小程序等方式，持续提升居民健康素养；创新推行“健康双处方”制度，在药物处方之外，同步提供生活方式指导与行为干预建议。陈村乡卫生院推出个性化家庭医生签约服务包，将健康管理融入定制化服务，引导群众转变健康理念，逐步形成自主自律的健康生活方式。

通过一系列慢性病管理举措，渑池县慢性病规范管理率和指标控制率得到大幅提升。纳入规范管理的慢性病患者，在县级医院治疗的次均住院费用较未管理人群降低约1200元。其中，高血压患者全因死亡风险降低8.35%，心脑血管疾病死亡风险降低11.09%；糖尿病患者的相关健康风险降幅更为显著。群众的生命质量和健康预期得到显著改善，基层医疗卫生机构也加快实现了从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转型。

渑池实践充分证明，破解农村慢性病防控难题，必须坚持系统观念，推进县域卫生体系整体重塑；以县域为枢纽强化上下联动，以健康结果为导向创新运行机制，以多方赋能凝聚工作合力，从而以较低成本获取最大健康效益，为我国夯实基层卫生网底、推进健康乡村建设提供了宝贵经验与现实借鉴。

责编：韦永柔

审核：李伟强

终审：杜海燕