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过去几十年，冠脉支架的应用越来越普及，人工血管、人工瓣膜、组织工程材料不断进步。因此，有些医生会对静脉曲张患者说：“心脏都用支架了，没有必要保留大隐静脉。” ，“大隐静脉废掉没有关系。”

事实上，虽然支架时代已经到来，但冠状动脉旁路搭桥手术（CABG）在全球范围内仍然保持着稳定甚至增长的需求。仅从最新市场统计来看，2023—2024 年全球CABG 相关医疗市场持续扩大，美国每年仍约有40 万例CABG，在中国，其执行医院数量也在持续增加。这说明大隐静脉作为旁路移植物的临床价值，并没有因为介入手段的发展而消失。

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应该说，在缺乏血流动力学理念的时代，过去对大隐静脉的破坏性祛除（如传统静脉剥脱术、腔内消融或硬化剂注射等）有其时代的合理性，即解决眼前的病痛，操作也比较简单。然而，如今随着CHIVA技术的推广和对血管血流动力学知识的深入理解，这种简单的破坏方式，已不再符合现代医学对患者长期利益最大化的要求。

支架不是万能的，替代不了大隐静脉的价值

多支病变、糖尿病、复杂病变、血管壁质量差、支架再狭窄等。这些情况中，“支架不是终点”，冠脉搭桥（CABG）仍然是首选或者是补救措施。

CABG的材料，至今仍然首选自身的血管。来自自身的组织，无论在生物相容性、远期并发症和抗感染能力方面，仍然不可替代。

在静脉曲张进入血流动力学治疗理念时代，我们必须正视一个悖论：用于静脉曲张治疗的消融设备成在带来短期便利的同时，也加剧了对患者最宝贵的生物资源——大隐静脉的破坏消耗和价值忽略。

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从血流动力学审视：大隐静脉的无可替代性

血液动力学的深入研究清晰地揭示了人工支架与自体静脉在血流环境下的本质差异，证实了自体血管作为移植材料的长期优越性。

1.血流的扰动与再狭窄的根源

人工支架： 支架的机械支撑和刚性改变了血管壁的正常柔顺性。血流经过支架时会产生涡流和剪切力扰动。在血流动力学中，这种非层流状态是诱发局部内皮细胞损伤和功能障碍的元凶，最终导致支架内再狭窄和迟发性血栓。

自体静脉： 即使移植到高压的动脉系统，大隐静脉的内皮仍然是活体组织。它能够通过释放一氧化氮等物质调节血管张力，最大限度地提供稳定的层流条件。这种生物适应性，是其对抗内膜增生和保持长期通畅的关键，是任何人工材料无法复制的。

2.活体组织的长期韧性

支架是一种具有有限寿命的机械植入物。而大隐静脉作为活体组织，拥有自我修复和重塑的能力，在应对慢性、进展性的心血管疾病时，比任何人工材料都更具长期通畅的稳定性和韧性。

战略价值：应对“介入失败”的最后防线

保护大隐静脉的意义，在于为患者保留一张在介入治疗技术受限或最终失败时的终极底牌。

对于复杂的左主干病变、弥漫性多支病变或合并糖尿病的患者，大隐静脉的长期生存优势已被证实。虽然第一次手术优先使用乳内动脉，但该动脉数量有限。当患者因冠心病进展而需要进行第二次甚至第三次搭桥手术（Re-CABG）时，大隐静脉几乎是最可靠、最充足的自体移植物来源。一旦大隐静脉因为既往的静脉曲张手术而缺失，患者将失去最高成功率的心脏再血管化机会。

在外周动脉疾病领域，肢体缺血往往是患者面临的最严重危机。在远端血管（如膝盖以下小动脉）进行搭桥时，人工血管的通畅率极低：。另外，人工材料在小口径和高感染风险的环境下表现极差，一旦失败往往直接导致截肢。

自体大隐静脉是公认的远端动脉搭桥（如股-腘动脉搭桥）的黄金标准。它优异的抗感染和生物兼容性是保肢的关键。保留大隐静脉，就是保留了患者未来避免截肢的最高机会。

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伦理视角下的外科未来

血流动力学知识的普及带来的科学严谨性，要求临床医生必须从传统的合理性转向新时代的标准。

1.预测性决策与技术选择

医生在处理静脉曲张时，必须考虑患者未来的心血管和肢体缺血对大隐静脉的需求。

2.复杂利益权衡与告知责任

医生必须权衡患者的短期获益和长期获益。

医生有不可推卸的伦理责任向患者清晰、坦诚地告知失去大隐静脉可能产生的后果，保护大隐静脉的CHIVA方案存在。这是对患者健康选择权和知情权的尊重。

3.跨学科协作

保护大隐静脉是心血管领域的共同目标。心胸外科和血管外科医生必须加强协作，确保CAGB中最大化使用动脉移植物，将大隐静脉留给可能更需要它的冠脉架桥和外周保肢手术。

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写在最后

现代医学史，其实是一部从“切除”走向“保留”的历史。

无论是胃癌手术从“全胃根治”转向“功能保留性胃切除”，还是乳腺癌从激进性扩大根治手术转向乳腺保留治疗，抑或肝脏外科从“大范围切除”逐渐演进为“精准切除与肝功能保护”，医学一次次证明：切掉更多并不等于治得更好。

“根治”的含义也在不断变化——从破坏性治疗，逐渐演变为尊重结构、保护功能、减少损伤。这些看似属于其它外科的历史，其实共同指向一个医学哲学：未来的外科不是“能切多少”，而是“知道什么不该切”。

保护大隐静脉，只不过是这段医学思想发展的自然延续。