南都讯记者宋承翰 发自北京 10月29日，国家卫健委发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，旨在提高对高血压、2型糖尿病、慢阻肺等慢性病患者的医疗服务和健康管理。按照规划，到2027年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务。

10月21日，云南省曲靖市沾益区西平街道玉龙社区村医保琼惠入户为社区居民开展家庭医生履约服务。卫健部门围绕“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的建档理念，聚焦0至6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等各类重点人群，通过健康体检、家庭医生签约履约、定期或不定期入户随访等多渠道收集信息和数据，动态管理电子健康档案，提升家庭医生签约率、重点人群管理率、健康教育覆盖面等。新华社发（杨俊鹏摄）

意见希望发挥紧密型医联体和家庭医生签约服务作用，结合基本公共卫生服务项目，整合基层慢性病防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，提供综合、系统、连续服务，提升基层慢性病健康服务质量和效果。

意见对乡镇卫生院和社区卫生服务中心、村卫生室（社区卫生服务站）、紧密型医联体牵头医院以及疾控中心分别提出工作要求。其中，乡镇卫生院和社区卫生服务中心需要设立“一站式”基层慢性病健康管理中心，负责组织辖区内居民的慢病预防诊疗管理、对接转诊等服务。

村卫生室（社区卫生服务站）需要对慢性病患者进行评估、随访、分类干预指导、健康咨询，引导居民开展健康自检，对发现的慢性病高风险人群，有针对性开展健康指导和健康教育，必要时指导其到基层慢性病健康管理中心就诊。

上级医院则要加强慢性病危象及严重并发症患者管理，指导和支持基层慢性病健康管理中心开展工作。此外，还要人员下沉到乡镇、社区服务。疾控中心负责技术指导，并且开展慢性病及危险因素监测等工作。

前述之基层慢性病健康管理全流程服务，涉及早发现、分类管理、多病共管、中医药、自我健康管理等多个环节。通过基本公共卫生服务、健康体检、个人自检等方式，及早发现慢性病高风险人群，并及时推介至基层慢性病健康管理中心开展健康评估，给予健康体重、合理膳食、适量运动、控烟限酒等非药物干预指导，提供家庭医生签约服务。

用药方面，需要支持做好基层医疗卫生机构高血压、2型糖尿病和慢阻肺病等慢性病药品配备工作，保障慢性病患者获得长期处方服务和缺药登记配送服务。对服务人员，完善内部绩效分配激励机制，强化多劳多得，优绩优酬。对属于基本公共卫生服务的，按规定从基本公共卫生服务项目经费中支出，要做好绩效目标管理，加强评价结果应用。