目前已经进入9月份，随着《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》的发布，医保基金即时结算工作进入了全面启动阶段。

近期，国家医保局出台《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》，明确了即时结算的改革路径及管理机制。其中新规明确，职工医保、居民医保都能享受这个服务，有条件的地方还能把大病保险、医疗救助的钱也一起算进去。

长期以来，医保经办机构与定点医药机构费用结算滞后性显著，给医药机构的资金流转带来压力，基于该困境，医保结算模式的改革近年加速推进，其中就包括即时结算。目前多省多地正在全面推进即时结算改革，中国政法大学公共管理学院副教授廖藏宜此前曾在采访中表示，即时结算可以将医保拨付周期压缩至最短1个工作日，能显著缓解医疗机构的资金周转压力和提升医保基金的使用效率。另外，即时结算也能够倒逼医保自身提升经办服务能力，增强医疗机构诊疗服务的信心，缓解一些统筹地区由于不能及时拨付引发的矛盾。

政策框架明确，改革路径清晰

随着医保信息化水平的持续提升和医保基金监管体系的不断完善，医保支付方式的改革也迎来了关键性的突破。其中，医保即时结算作为一项重要举措，正在全国范围内逐步推广实施。

2025年1月，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，在全国范围内启动医保即时结算改革。根据通知，2025年全国80%的统筹地区将基本实现医保基金与定点医药机构的即时结算，到2026年，这一改革将覆盖全国所有统筹地区。此次国家医保局推出了三种方式来推进： 一是优化传统结算方式，压缩月结算时长；二是推进逐笔申报拨付，提高拨付频次；三是按月预拨，逐笔入组记账。要求各地要结合本地实际，选择不限于这三种方式来推进这一工作。

其中，河北、浙江、安徽、海南、贵州等17个省份的76个统筹地区，将作为基本医保基金即时结算的试点省市，于2025年1月至5月启动实施即时结算。其他省份需要在2025年7月至12月全面启动。据悉，即时结算范围为定点医疗机构发生的医疗费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。

随着即时结算进入全面启动阶段，7月31日，国家医疗保障局网站发布关于印发《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》的通知，明确医保基金即时结算业务流程。该通知是落实国家医保局推进即时结算改革要求而制定的规范性文件，共5章28条内容，通过明确适用范围、规范业务流程、强化风险管控、落实组织保障，推动医保基金即时结算高效落地，缓解定点医药机构垫资压力，提升基金使用效率，为医疗保障体系高质量发展提供支撑。

值得一提的是，在近期于陕西西安召开的2025年全国医疗保障工作年中座谈会上，国家医保局明确提出“要逐步扩大医保基金对医药机构即时结算范围。”

即时结算，到底改了什么？

尽管当前改革已进入全面启动阶段，但前期试点积累了宝贵的实践经验，为后续推广提供了有力支撑。在推进医保基金即时结算改革过程中，各省市结合当地实际需求和政策基础，积极探索多样化改革路径。根据国家医保局《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》提出的三种核心模式——优化传统结算、逐笔申报拨付、按月预拨付，各地因地制宜形成了一批差异化、可借鉴的实践成果。总体来看，主要呈现以下三方面特点：

第一，坚持优化传统结算与创新结算方式相结合。一方面，通过压缩流程与时长，显著提升医保基金结算效率。比如全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，审核后5个工作日内完成拨付。代表省份有广西省和陕西省榆林市。广西省将月结算周期从30个工作日压缩至15个工作日内，依托智能审核平台实现“当月申报、当月结算”。陕西省榆林市试点“T+1”即时结算，新增“日拨付”与原有流程衔接，医保资金从出院后30天到账缩短至24小时。

另一方面，积极探索按日或按周拨付的新模式，增加拨付频次以缩短资金周转周期。比如，河北省构建“系统自动对账审核按比例日拨付、月度小清算、年清算”新模式，医保基金审核拨付流程从“月结算”提速至“日日到账”，实现业务流、信息流、资金流全流程自动化衔接。山东省滨州市作为国家试点城市，将结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日，通过智能审核和银医直联实现当日费用次日到账。

第二，坚持基金预付与即时结算相结合。通过基金预付增加医药机构现金总量，同时利用即时结算加快现金流速，有效缓解资金回款问题。比如符合条件的定点医疗机构可以在每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。实施预付金和即时结算的代表省份有北京市和上海市。其中，北京市对年支出超2000万元的医疗机构实行总额预付，按月预拨医保基金；对非总额预付机构和药店实行“据实结算”，费用申报后即时拨付。上海市是分类实施“预付制”与“据实结算”，对高费用医疗机构按月预拨，同步推进DRG/DIP支付方式改革，将绩效考核结果与年度清算挂钩。

第三，坚持试点与全面推进相结合。前期在工作的推进过程中首批确定了17个省、76个统筹区的试点范围，已经建立工作联络机制、定点调度机制、宣传示范机制以及培训提升机制等。目前，所有的试点地区都已经开展即时结算改革，同时全国其他省份也在积极推进和跟进，改革取得了显著成效，积极赋能了定点医药机构的发展，也减轻了群众的用药负担，降低了参保群众的就医负担。

在2025年全国医疗保障工作年中座谈会上，国家医保局总结了2025年上半年工作进展，指出医保结算改革正有序推进，通过创新实施预付金制度，29个省份预付医保资金786亿元。截至6月底，全国超90%的统筹地区实现即时结算，拨付时限压缩至申报后20个工作日内。

落地300个城市，将带来哪些改变？

国家医保局最新数据显示，今年以来全国300个启动即时结算的统筹地区已累计拨付医保基金3001亿元。这串数字背后，不仅是一次医保支付方式的深刻变革，更是一场从“资金流”到“服务流”再到“民心流”的系统性升级。这场改革，也正在为医院、百姓、医保各方带来实实在在的改变：

一是加速资金回笼，促进医院服务升级。过去，由于医保报销周期长、回款慢，许多医院面临较大的资金压力，设备更新和技术引进往往因资金紧张而滞后。如今，随着医保基金实现即时结算，医院资金周转速度大幅提升，有更多资金投入到设备更新、人才培育等方面。“在实施直接结算以前，医院垫付基金至少要两个月左右，每个月垫付资金大约5000万左右。这导致医院的资金链比较紧张，影响到设备的采购及学科建设的投入。现在患者出院当天就实施完成了医保结算，次日医保基金就自动拨付到医院的账户，医院有了资金的流水。医保资金快速的回笼，可以转化为医院发展的强劲动力。”合肥市人民医院院长姚登攀表示。

二是有效破解异地就医“垫资跑腿”难题，群众看病更省心。随着全国医保联网和即时结算的推进，参保群众在外就医不再需要先行垫付大额费用再回参保地报销。以新疆患者在山东看病为例，过去需垫付数万元再回乡报销，如今出院时直接结算，再也不用垫那么多钱看病，也不用回新疆报销，省时省钱又省力。“以前看病都是先自费再报销，我的参保地在新疆，在威海看完病后我只能从山东跑回新疆去报销。因为路途遥远，来回得好几天，中途有时还需要倒车、住宿啥的，非常麻烦，而且必须带着发票、结算清单、处方、医保卡等材料，报销的钱还不如我来回跑花的各种吃住行费用多。”

三是提升医保服务效能，医保基金更安全。医保即时结算的高效运行，离不开严密的基金监管体系。一方面，持续推动医保信息平台迭代升级，实现与医疗机构系统的深度对接和数据实时交互，确保结算流程高效稳定、信息流转精准顺畅；另一方面建立健全科学合理的审核机制，在保障基金安全的前提下，提高审核效率，确保医保报销的准确性与及时性。

可以预见，随着改革持续深化，医保即时结算将覆盖更广、运行更稳、服务更优，推动我国医疗保障体系迈向更加公平、高效、智能的新阶段，让全民健康福祉不断迈上新台阶。

来源 | 中国医疗保险 不知

编辑 | 刘莹 何作为