国家医保局透露，进一步扩大医保检查覆盖面。

医保飞行检查覆盖面继续扩大

上半年检查33.5万家定点医药机构

近日，全国医疗保障工作年中座谈会召开，其中提到，推进定点医药机构资源配置规划试点。扩大“四不两直”飞行检查覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。

在现有基础上，医保飞检覆盖面继续扩大。

在7月24日的新闻发布会上，国家医保局相关领导指出，国家医保局深入开展医保基金管理突出问题专项整治。聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。今年1—6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。持续推进飞行检查扩面提质。

截至2025年6月，全国医保定点医药机构达110万家，也就是说半年时间，约30.5%的定点医药机构被检查，平均每3家就有一家被检查，检查密度可见一斑。

依照《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中拒付或追回资金涉及定点医药机构28.99万家，查实欺诈骗保机构2008家。

对比之下不难看出，今年医保基金检查覆盖面进一步扩大；另一个重要变化是，医保检查更加聚焦。

2024年12月14日，全国医疗保障工作会议召开，其中就强调，2025年的医保重点工作之一即加强医保基金监管，切实维护医保基金安全——重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。

此外，在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据筛查和智能监管亦发挥重要作用，提供有力支撑，提高事后监管精准度。

今年以来，飞行检查全部采取“四不两直”的检查方式，实现所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。国家医保局提供的数据显示，今年上半年，国家医保局共派出4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。

“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。

此前，基于国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位，国家医保局启动定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠。

定点医疗机构和定点零售药店均被囊括在内，自查自纠的范围从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。2025年4月起，国家医保局对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

医保监管体系逐渐成熟

下一步优化定点医药机构资源配置？

飞检之外，今年以来，按照中央纪委国家监委集中整治办统一部署，医保基金管理突出问题专项整治开展。

同步开展的还有医保专项核查工作。

专项行动以药品追溯码异常线索为关键抓手，分三个阶段部署打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题，重点对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题开展全面排查。

此前，国家医保局宣布，将于2025年8月部署第二阶段专项核查工作，并计划于10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动，重点打击诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为。

显然，医保日渐构建起以医保智能监管系统为主的事前监管和以飞行检查、药品追溯码为主的事后监管，倒逼定点医疗机构和定点零售药店规范医保基金使用行为。

围绕医保智能监管，国家医保局一方面通过完善全国两库（知识库、规则库）加强事前监管和不合规费用拦截；另一方面通过构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，提高监督检查精度、力度。

另外，2024年，国家医保局出台医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”，做到医保基金监管精准到人，进一步提高监管震慑力。

医保基金监管之外，预计下一步将重点优化定点医药机构资源配置，届时随着定点资质合规和资质要求提升，定点医药机构将逐渐实现优胜劣汰。

原标题：国家医保局：扩大医保检查覆盖面！

来源 | 赛柏蓝

编辑 | 刘莹 陈嘉蕾