截至目前，国家医保局已累计发布五批“两库”规则和知识点的公告。随着地方层面开始跟进，医院智能监控时代正式拉开序幕。

01

云南医院迎来智能监控

8月11日，云南医保局官网发文，公开发布云南省第一批医疗保障智能监管子系统知识库、规则库（简称“两库”）。

本次公开的规则知识点主要包括医疗服务项目限定频次、医疗服务项目重复收费、医用耗材区分性别使用、检验检查占比统计、手术项目未按规定折价收费等共24类规则。适用于全省所有定点医疗机构与定点零售药店。

对比来看，云南在国家医保局发布的规则和知识点基础上，结合本地实际进行了细化和丰富。以“手术项目未按规定折价收费”为例，国家医保局版本对应知识点明细数量为378，而云南版本为493。

来源：国家医保局官网

云南医保局表示，要督促辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能，鼓励定点医药机构将智能监管“两库”规则嵌入院内HIS系统或药店结算系统，对医保基金使用行为进行自动提醒和拦截，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。

02

智能化“查账”模式来袭

以“两库”为代表的医保智能监管改革，目前正在全国范围加速推进中。

7月23日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》，共计覆盖全国92个地区、试点定点医药机构359家。

根据该通知，试点内容包括“两库”建设、事前提醒、事中审核、事后监管场景监控数据、应用和归集等7大试点目标。

两库对于医保智能监管的价值，很大程度上依赖规则和知识点的丰富程度，尤其针对常见的医保违规行为，更需要在监管颗粒度上全面细化。

在云南的公告中，医疗服务项目重复收费被精确到单次/日/时三部分，且将“云南省现行医疗服务项目价格政策”作为知识来源之一，与近期的医改热点形成联动。

以“医疗服务项目重复收费（单次）”为例，其检出逻辑为就诊信息中有医疗服务项目A，同一次就诊收取项目B，如B项目纳入基本医疗保险基金支付则违反此规则。具体临床实践情况如下：

基于此类项目互斥规则，医疗服务中的重复收费、分解收费或冲突收费行为都将受到直接遏制，减少医院非主观违规遭遇处罚的风险。

此外，医院手术费用也将迎来一次智能化治理，主要就体现在上文提到的“手术项目未按规定折价收费”，其检出逻辑为经同一切口进行的两种及以上不同的手术，第二及以后的手术未按规定折价计收。

在云南的规则下，近500个手术项目将受到折价影响（折价比例0.5），其中包括气管切开术、甲状旁腺腺瘤切除术、食管再造术、胆囊切除术等临床常见手术。

在医保监管领域，智能化手段的能力已被事实验证。根据国家医保局《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。

对于合规经营的医院而言，医保智能监控系统意味着拒付风险降低和退赔成本压缩，同时解放了院内在临床外的额外负担；但对于部分依赖违规生存的医院来说，“两库”建设意味着侥幸逃脱监管的可能性大幅降低，各类欺诈骗保行为将从源头处减少。

附：

来源 | 赛柏蓝器械

编辑 | 符媚茹 高鹏飞