大众卫生报·新湖南客户端7月20日讯（通讯员 张伊寒 陈建军 潘虹）益阳市赫山区岳家桥镇岳家桥村居民蔡定良前不久突感胸部剧痛，危急时刻他拨通了自己的家庭医生何彦辉的电话。何彦辉迅速将情况上报卫生院负责人，安排急救车将患者接到卫生院，确诊患者为凶险的主动脉夹层后，立即将患者转诊至市第三人民医院进行急诊手术。整个过程环环相扣，未延误分秒，蔡定良最终转危为安。

家庭医生并非传统意义上的“私人医生”，而是由全科医生、护士、公共卫生人员和乡村医生组成的专业团队。服务内容涵盖基本医疗、慢病管理健康档案等，对失能老人、残疾人等群体还提供上门诊疗、送药护理服务。益阳市积极推行“医防融合、资源下沉、签约上门”模式，开展家庭医生签约服务。截至7月15日，全市共组建1958个家庭医生团队，签约居民110.05万人，全人群家庭医生签约率为60%，65岁以上老人，慢性病患者等重点人群签约率达80%。在益阳，家庭医生已成为居民的“健康守门人”。

基层医疗机构主动对接社区(乡镇)，帮助自愿签约的居民选定家庭医生团队。居民也可到所在的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)，自主选择信任的团队签约。

家庭医生签约服务打破“医”和“防”的界限、形成“医中有防、防中有医”的服务模式。与家庭医生签约后、居民可完成健康档案核实登记、血压血糖监测等，数据实时录入公共卫生系统，为患者就诊提供信息支撑。在慢性病管理方面，家庭医生团队通过定期上门随访和个性化用药指导，配合长期处方服务，管理患者病情，有效降低重大慢性疾病发病率和死亡率。同时，全市100%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院均设置了中医馆，将针灸、推拿、中医药健康管理等特色服务纳入签约内容，在常见慢性病调养，老年群体保健和疾病预防方面有不可替代的独特作用。

家庭医生签约服务，有效缓解了基层群众“看病难、配药难、转诊难”。岳家桥镇大塘村村民刘泽仁对此深有感触。签约家庭医生解决了他脑卒中后定期复诊问题。“我70多岁了，去趟医院不容易。现在有了家庭医生，不但定期上门为我做体检，有任何健康问题，一个电话打给家庭医生，他就能帮我解决。”他的家庭医生刘伟还建立了交流群，健康咨询、讲座通知、专家坐诊信息都能第一时间获取，健康服务变得触手可及。

为确保服务落地落细、该市依托紧密型区域医共体建设，推动市、县级医院专家资源下沉加入家庭医生团队。专家定期在社区卫生服务中心、乡镇卫生院坐诊，深度参与家庭医生的病例讨论、业务培训和疑难杂症患者管理。在转诊机制上，依托医共体协作网络，一键启动向上转诊，上级医院安排急救车辆，预留检查资源和住院床位，确保患者“上车即入院”。患者出院进入稳定康复期，其详细的诊疗方案和康复计划会无缝下转至家庭医生团队，由团队提供后续的康复指导、用药管理和随访监测，真正实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的无缝闭环管理。这套机制有效破解了基层“接不住”、大医院“放不下”的难题，让群众看病更便捷高效。

来源：大众卫生报